¿Las pruebas de rayos X sobran?

A veces, los escáneres y rayos X sobran. Los expertos debaten hasta qué punto contribuyen a la curación o si pasarse con ellos puede ser contraproducente.

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Aunque haya quien se lleve las manos a la cabeza, no todos los médicos están a favor de las mamografías. Esta prueba de diagnóstico por imagen, que se esbozó por primera vez en la primera década del siglo XX y se perfeccionó y generalizó en los sesenta, permite detectar un tumor de mama en sus estadios iniciales. Según todas las guías de práctica clínica, con ello, mejora el pronóstico y la supervivencia del cáncer más común en mujeres. Sin embargo, distintos estudios científicos han puesto de manifiesto que, aunque es cierto que la mamografía ayuda a detectar antes el cáncer, también genera un elevado número de falsos positivos. Es decir, mujeres a las que se les dice que están enfermas y se han de someter a técnicas más o menos invasivas que oscilan desde la biopsia a la cirugía. Además, no siempre es eficaz a la hora de localizar las células malignas, sobre todo, en las pacientes más jóvenes o las que tienen las glándulas mamarias más densas. Un trabajo publicado en 2010, en la biblia médica The New England Journal ofMedicine (NEJM) atribuía una reducción de una tercera parte de las muertes por cáncer de mama a esta prueba, lo que contrasta con la creencia generalizada de que, gracias a este procedimiento, hoy es una enfermedad curable en casi el 80 % de los casos. A pesar de eso, otro trabajo en la misma revista cinco años después afirmaba con rotundidad que los posibles contras eran superados por sus pros sin dudarlo en ese grupo de edad en el que su aplicación genera menos controversia, el de los 50 a los 69 años.

 


Sopesar las prioridades

Por su parte, la revista Nature ha calificado de mito la muy generalizada opinión de que el cribado del cáncer salva vidas, algo que es incierto para muchos tipos de tumores malignos, como el de tiroides y el de próstata. A pesar de eso, se siguen intentando localizar precozmente con pruebas masivas de diagnóstico por imagen en personas sanas. Dicho artículo, titulado Los mitos científicos que no morirán, aborda el tema de la mamografía y, como NEJM, pone en entredicho que sea lo mejor para detectar la enfermedad. “En lo relativo al cáncer de mama, pasamos mucho tiempo discutiendo sobre si hay que empezar las pruebas de diagnóstico precoz a los cuarenta o a los cincuenta y no sobre el hecho de que necesitamos un test mejor, como uno que diferencie los tumores de crecimiento rápido de los que lo hacen lentamente”, denuncian los autores.

 


Pacientes con sentimientos

Esos posibles fallos de una prueba tan instaurada y beneficiosa en general como la mamografía son parte de un problema que preocupa al colectivo médico, la iatrogenia. Este término define una alteración negativa del estado del paciente producida por el médico y, por ampliación, por cualquier prueba o tratamiento prescrito. La preocupación es tal que la Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) presentaron recientemente un documento para el análisis, control y prevención del fenómeno.

No hay estimaciones globales, exactas y precisas de los costes que la iatrogenia impone a los sistemas de salud, pero en una publicación del Instituto de Medicina de EE. UU. –un organismo independiente de prestigio– se afirma: “Los errores también son costosos en términos de costes de oportunidad. El dinero gastado en la repetición de exámenes diagnósticos [...] deja de estar disponible para otros fines. La sociedad paga los errores cuando los costes de la asistencia sanitaria resultan inflados por servicios que no habrían sido necesarios si se hubiera prestado la asistencia adecuada”.

En este sentido, el jefe de Radiología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Luis Hernández Moreno, revela que existe un “abuso de las pruebas de imagen, sobre todo, de la resonancia y de escáner, que son las más costosas y que tienen más listas de espera”. En opinión de este profesional, el problema es doble: “Primero, el coste sanitario de abusar de estas herramientas, que son caras. Segundo: las personas que realmente las necesitan se van a la misma lista de espera que las que lo precisan menos o nada”.

 


¡Chúpate esa resonancia!

El director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), Francisco Kovacs, considera que, en la práctica, la vigilancia, prevención o tratamiento de la salud se usan como meras excusas de marketing para inducir gasto. “Para fomentar la venta de tecnologías y servicios sanitarios, se violan las definiciones de enfermedad y vigilancia, incentivando el uso de procedimientos en pacientes en los que no están indicados”, comenta el doctor Kovacs. El médico cita un estudio publicado en la revista BMC Musculoskeletal Disorders, en 2011, donde se concluye que, aproximadamente, el 30 % del gasto sanitario se destina a pagar procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos inútiles, contraproducentes o no indicados. Por si fuera poco, el doctor Kovacs apunta que, en algunos casos concretos, como su área de especialización –la rehabilitación de las dolencias de espalda–, el derroche en España asciende hasta aproximadamente el 60 % de los recursos. El doctor Hernández también cita las dolencias de espalda como una de las áreas donde más pruebas de imagen diagnósticas innecesarias se llevan a cabo. “Aunque es difícil ser tajante, se puede decir que esto se da bastante en el caso de la lumbalgia, porque ¿a quién no le duele la espalda en algún momento? El médico tiene que valorar a ese paciente y, si es una lumbalgia simple, no le debe pedir de entrada una resonancia”, explica el galeno. Así, un informe publicado en la revista Radiología demostraba que hasta el 80 % de las resonancias magnéticas lumbares en España se prescriben a pacientes en los que no están indicadas.

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Doctor, ¿qué padezco?

También en nuestro país, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) llevó a cabo un curioso estudio en este campo. Analizó treinta consultas a neurólogos privados, visitados entre julio y agosto de 2016, en cuatro provincias españolas: Madrid, Barcelona, Málaga y Sevilla. Eran pacientes con una migraña simulada, que no presentaban ningún signo de alarma que hiciese necesaria la realización de una prueba de imagen. Pues bien, la mayoría de los profesionales prescribió un test de este tipo a los falsos pacientes, y eso que la Sociedad Española de Radiología lo desaconseja para el perfil de migraña que aparentaban.

 


1 tac = 450 radiografías


Pero si los datos son tan abrumadores, ¿a qué se debe este exceso de pruebas diagnósticas? “Entre los indiscutibles motores de nuestra actual exposición a la iatrogenia, destaca también la sinergia entre la cultura médica intervencionista prevaleciente y la galopante cultura de la medicalización. La creencia generalizada en la supuesta infalibilidad de la ciencia médica sustenta las expectativas de un resultado perfecto y tiende a aumentar el riesgo de errores y fallos”, reza el informe de la OMC. El doctor Hernández ahonda en ello y explica que, muchas veces, son los propios pacientes los que solicitan que les hagan determinado test “para ver qué tienen”. Es algo a lo que el médico puede no negarse, simplemente, para evitar problemas o, incluso, demandas.


La gran pregunta es si este exceso de pruebas diagnósticas puede afectar negativamente a la salud de quienes se las practican. El doctor Hernández intenta evitar el alarmismo y señala que, en las radiografías convencionales, la dosis de radiación es “aceptable, similar a la que nos exponemos por vivir en la Tierra”. La ecografía es totalmente inocua, pero no se puede decir lo mismo del escáner o TAC, que sí podrían suponer un problema, si se hicieran muy a menudo. La dosis de radiación que requiere un escáner, apunta el doctor Kovacs, equivale a la de unas 450 radiografías pulmonares. “Se calcula que el 2 % de los tumores que aparecerán en el futuro se deberán al exceso de radiación debido a pruebas radiológicas innecesarias”, indica el experto en dolencias de la espalda.

Poco tiempo con el paciente

En este sentido, el doctor Hernández señala que los Servicios de Radiología –al menos, en la sanidad pública– revisan las indicaciones de las pruebas que emiten más radiación, aunque no pueden hacerlo todo lo que quisieran. Por esta razón, cree que una de las soluciones para la iatrogenia asociada al exceso de chequeos diagnósticos pasa por una mayor dotación de este tipo de unidades, para que un número suficiente de radiólogos pudieran dedicarse a interpretar los resultados y otros tantos a supervisar las exploraciones. Otra pata de la solución es, según el facultativo, esta: “Que las consultas sean más racionales y no estén saturadas, para así poder hacer una labor educativa”. Se trata de tener tiempo para explicar a un paciente por qué no es recomendable, por ejemplo, llevar a cabo un determinado diagnóstico por imagen.

 


Mayor riesgo de ser operado


Los dos doctores, Kovacs y Hernández, creen que los médicos que disponen de menos tiempo en sus consultas pueden ser más proclives a las prescripciones innecesarias que solicitan –y hasta exigen– los pacientes. “Pueden considerar que les resulta más rápido mandar la prueba que reclaman que explicarles por qué resulta mejor no hacerlo”, argumenta el director de la REIDE. Sin embargo, cree que no es un “razonamiento clínicamente defendible”, aunque pueda ser “la única opción en el contexto burocratizado de la Administración”. Este experto señala que el exceso de radiación no es el único problema asociado, pues, si fuera así, no habría problema en someter a un paciente a decenas de resonancias. “El hecho de hacer una resonancia magnética lumbar cuando no está indicada desencadena una cascada de test y tratamientos innecesarios y aumenta un 800 % el riesgo de que el paciente sea operado sin necesidad”, afirma, citando un estudio publicado en 2014, en la revista Spine.

Todo parece indicar, por lo tanto, que el exceso de exámenes diagnósticos –especialmente, de imagen– es actualmente un problema de salud pública en España. Y uno nada fácil de abordar. Más allá de mejorar la educación sanitaria de la población y de los profesionales, existen otros intangibles muy difíciles de modificar. Como reconocen en su informe la SESPAS y la OMC, hay una tendencia por defecto en los médicos y en los pacientes a “sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos de las tecnologías médicas y de las intervenciones sanitarias”. Creencias arraigadas en la sociedad como que “más es mejor” o “la tecnología puede resolver todos los problemas” hacen difícil atajar la cuestión. Aunque el hecho de que las sociedades médicas hayan empezado a alertar sobre ello, unido a la frágil sostenibilidad del sistema sanitario, parecen indicadores de que las cosas pueden empezar a cambiar.

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No dudes en preguntar

Entre las posibles propuestas, podríamos inspirarnos en el proyecto Choosing Wisely, de la Fundación ABIM –una iniciativa destinada a promover el diálogo entre los médicos y sus pacientes–, que ha elaborado un folleto informativo con una serie de preguntas que el paciente ha de hacer a su médico cuando este le prescriba una prueba. “¿Necesito realmente esta prueba, tratamiento o procedimiento?; ¿cuáles son los riesgos?; ¿hay opciones más sencillas y seguras?; ¿qué pasa si no hago nada?; ¿cuánto cuesta?”. Sin duda, una buena forma de contribuir a la educación sociosanitaria que acabaría con este problema aunque, por desgracia, hacen falta más.