Freno a la meningitis

Un microbio presente en dos de cada ocho personas puede causar una peligrosa infl amación de las membranas que protegen el cerebro y la médula espinal. El tratamiento inmediato es esencial para salvar la vida del paciente.

Su simple mención provoca el temor de padres y personal sanitario. Es una  enfermedad muy contagiosa y, aunque es muy poco frecuente –con una tasa de menos de un caso por cada cien mil habitantes–, sigue generando alarma social por su carácter imprevisible, su alta mortalidad y las graves secuelas que acarrea. El cerebro y la médula espinal están protegidos por tres finas membranas denominadas meninges.

Entre las dos internas se encuentra un fluido transparente e incoloro, el líquido cefalorraquídeo, que actúa como amortiguador de impactos, elimina los productos de desecho y ayuda a que el sistema nervioso central funcione correctamente. La meningitis se produce cuando un germen penetra en el líquido cefalorraquídeo y provoca la inflamación e irritación de las meninges. En cuatro de cada cinco casos, el invasor es un virus, generalmente, de las familias de los enterovirus, herpes simple, gripe, sarampión, varicela y paperas. Es la forma más benigna de la dolencia: suele curarse por sí misma sin mayores problemas.

 

Más grave es la meningitis bacteriana, que puede ser mortal si el paciente no recibe tratamiento antibiótico inmediato. Varias bacterias pueden ser las implicadas: el Haemophilus infl uenza tipo B, el neumococo –Streptococcus pneumoniae– y, sobre todo, el meningococo –Neisseria meningitidis–.

 

El meningococo es un agente patógeno exclusivo del ser humano que vive de forma habitual en la nariz y, sobre todo, en la garganta –faringe–, donde puede permanecer multiplicándose entre cinco y quince semanas. Se contagia a través de la saliva que expulsamos al hablar, toser o estornudar. Hasta un 20 % de la población presenta el microbio en sus vías respiratorias, sin que cause problema alguno. Son los llamados portadores asintomáticos. La frecuencia es mayor en adolescentes, fumadores y en condiciones de hacinamiento.

 

Por causas no del todo conocidas, el germen puede penetrar la mucosa, alcanzar el torrente sanguíneo y dar lugar a lo que se conoce como enfermedad meningocócica invasiva (EMI). Se trata de una grave infección cuya forma clínica más frecuente es la meningitis. Sin embargo, entre el 5 % y el 20 % de los casos pueden manifestarse como una sepsis o septicemia, es decir, una infección sanguínea generalizada. Y, en un porcentaje todavía menor, como neumonía, endocarditis, pericarditis, artritis, conjuntivitis, uretritis, faringitis y cervicitis. “Para que se produzca la meningitis, la bacteria tiene que alcanzar el sistema nervioso central y desencadenar el mecanismo de inflamación de las meninges”, explica el doctor David Moreno, coordinador del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

 

“Este proceso —continúa— lleva su tiempo, que pueden ser varias horas. Pero, en ocasiones, la presencia de la bacteria en sangre también puede causar una inflamación generalizada grave en el organismo, con alteración de la circulación sanguínea y fallo multiorgánico. Es lo que se conoce como shock séptico, culpable de la muerte fulminante del individuo por falta de la llegada de la sangre y del oxígeno a los tejidos”. Un factor esencial de virulencia es la cápsula polisacárida que rodea a la bacteria y que le permite superar las defensas del paciente. En función de su composición, se han descrito doce familias o serogrupos, aunque solo seis –A, B, C, W, Y y X– se asocian con la enfermedad. Históricamente, los serogrupos B y C han sido responsables de la mayoría de los casos clínicos en España, aunque en los últimos años han aumentado los debidos a las cepas W e Y. Así las cosas, el número anual de afectados en todo el mundo se estima en 1,2 millones, con 135.000 fallecimientos. El denominado cinturón de la meningitis en el África subsahariana es, con diferencia, la región con la incidencia de EMI más alta del planeta.

 

En España, es una enfermedad de declaración obligatoria. Durante la temporada 2017-2018, se registraron 346 casos –una tasa de 0,74 por 100.000 habitantes–, con una mortalidad del 12,7 % –44 fallecidos–. epidemias por nuevas cepas. En el último medio siglo, se han detectado cinco brotes epidémicos en nuestro país. El último, en los años 1999 y 2000, estuvo causado por un serotipo de meningococo C. Según Julio Vázquez, director del Centro Nacional de Microbiología, en Madrid, “las ondas epidémicas se explican por la aparición de nuevas cepas. La presencia del meningococo en la nasofaringe de los portadores sanos genera la producción de anticuerpos y cierto nivel de inmunidad natural en la población general.

 

Pero la bacteria cambia, se producen mutaciones y pueden aparecer microorganismos para los que no tenemos defensas”. Los grupos de mayor riesgo son los niños menores de cinco años –el pico máximo de incidencia se produce en menores de un año– y los jóvenes de entre quince y diecinueve años. De hecho, constituye la primera causa de muerte por infección en niños y adolescentes, según la Asociación Española contra la Meningitis. Su incidencia sigue una pauta estacional, con un aumento progresivo al inicio del invierno –noviembre y diciembre–, para alcanzar un máximo en los meses de enero y febrero del año siguiente.

“En invierno es más fácil que el meningococo penetre en el organismo si la barrera mucosa natural de la garganta se debilita con infecciones virales como la gripe, más frecuentes durante los meses fríos. Además, los virus disminuyen las defensas, lo que nos hace más propensos a las infecciones bacterianas”, señala el doctor Moreno. 

 

Ante la duda, al médico

 

Desgraciadamente, los primeros indicios suelen confundirse con los de infecciones más banales, como un catarro. Solo la mitad de los casos se identifica en la primera consulta médica. La meningitis meningocócica es un cuadro de presentación aguda, con tres síntomas característicos: fiebre alta, vómitos y cefaleas. En lactantes, es mucho más inespecífica y suele manifestarse por decaimiento, irritabilidad, llanto continuo o rechazo del alimento. Puede acompañarse de la aparición brusca de estrabismo u otros signos de déficit neurológico y por la presencia de petequias o pequeñas manchas de color rojo-violáceo en la piel, habitualmente muy numerosas y de progresión muy rápida, que tienden a unirse entre ellas para formar manchas más grandes, llamadas equimosis.

 

Por lo que respecta a la sepsis meningocócica es un cuadro clínico complejo, que puede presentar muy diferentes grados de intensidad: desde fiebre alta acompañada de taquicardia y un aumento de la frecuencia respiratoria hasta coagulación intravascular diseminada, shock, coma, fallo multiorgánico y fallecimiento del paciente en muy pocas horas. El doctor Moreno nos resume las señales de alarma: “Un niño con fiebre que presente manchas en la piel debe acudir inmediatamente a un centro sanitario. A lo mejor, es una varicela, o una escarlatina, pero puede ser una sepsis y, en este caso, la rapidez es vital. En cuanto a la meningitis, el signo clásico es la rigidez de nuca. El paciente debe tocarse el pecho con la barbilla y, si no lo consigue, podemos sospechar de una inflamación de las meninges”.

 

Aunque la EMI afecta, por lo general, a niños y adolescentes previamente sanos, se sabe que existen una serie de factores que facilitan su desarrollo. Algunos son la exposición al humo del tabaco; el haber padecido recientemente una enfermedad respiratoria; ambientes con un alto porcentaje de portadores asintomáticos –guarderías, colegios, residencias de estudiantes, cuarteles, albergues, prisiones– y el intercambio de saliva –besos, compartir bebidas, cubiertos, cigarrillos–. El periodo de incubación suele ser de tres o cuatro días, aunque es variable.

 

 

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Atención de urgencia

 

Por otra parte, se cree que hay cierta predisposición genética. Varios estudios europeos en marcha parecen confirmarlo, pero todavía no se han publicado los resultados. Asimismo, presentan mayor riesgo las personas con alteraciones en su sistema inmunitario, las que ya han padecido EMI con anterioridad y las que carecen de bazo, bien porque se les haya extirpado, bien porque no sea funcional. Ante la más mínima sospecha, se analizan muestras de sangre y de líquido cefalorraquídeo que se obtiene mediante una punción lumbar. “El de una persona sana es claro como el agua. Si su aspecto es turbio y purulento, es un síntoma claro de meningitis, y ni siquiera tienes que esperar a que te llegue el resultado del análisis para comenzar el tratamiento con antibióticos. Pero, en todos los casos, el líquido cefalorraquídeo se analiza de forma urgente y, en apenas una hora, tenemos los resultados preliminares encima de la mesa”, indica el doctor Moreno. El diagnóstico microbiológico, que tarda más tiempo, es fundamental para administrar el tratamiento adecuado y para detectar los cambios y tendencias epidemiológicas, así como la aparición de nuevas resistencias a los antibióticos.

 

En todos los casos, eso sí, el paciente de EMI debe ser ingresado de urgencia en el hospital para ser tratado con cefalosporinas de tercera generación –cefotaxima o ceftriaxona– por vía intravenosa. Estos antibióticos pueden ir acompañados de corticoides, para reducir la respuesta inflamatoria del organismo y prevenir las posibles secuelas. La estancia media hospitalaria es de siete a diez días en los casos leves, y de tres a cuatro semanas o más en los casos graves. Incluso, puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

 

No es una dolencia fácil de encarar. Por eso, a pesar de los adelantos de la medicina, entre el 5 % y el 10 % de los afectados fallece en las primeras 24/48 horas desde el comienzo de los síntomas. Y uno de cada tres niños que salen con vida del hospital padecerán consecuencias para toda la vida, algunas gravísimas, como amputaciones, retraso psicomotor, sordera, ceguera, etc. “Las secuelas neurológicas se deben al daño directo que causa en el cerebro la inflamación de las meninges. Las amputaciones son consecuencias secundarias a la sepsis. La sangre no llega a las zonas distales –manos, pies–, los tejidos se necrosan y se hace necesaria la amputación de los miembros”, afirma el doctor Moreno.

 

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Limpiar el entorno

 

En paralelo, cuando se registra un caso, hay que proceder a la quimioprofilaxis o tratamiento con antibióticos de las personas que hayan tenido una relación estrecha con el paciente. Está indicado para todas las que convivan con el enfermo, aquellas que hayan pernoctado en la misma habitación los diez días anteriores a la hospitalización, el personal sanitario que haya tenido contacto directo y sin protección con sus secreciones nasofaríngeas –maniobras de reanimación, intubación traqueal...–, así como los compañeros y personal del aula en guarderías y centros de preescolar, colegio e instituto. El objetivo es eliminar la bacteria de la nariz y garganta de los portadores sanos y evitar que pueda seguir propagándose entre la población.

Al menos, no es necesario esterilizar los objetos porque Neisseria meningitidis sobrevive muy poco tiempo fuera del organismo. Aun así, el método de prevención más eficaz sigue siendo la inmunización de la población. En la década de 1990, se implantó en el calendario la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B. En 2000, se incluyó la meningitis C y, en 2015, el neumococo. Dichas vacunas han reducido la incidencia de las meningitis producidas por esos gérmenes, pero, en la temporada 2017-2018, el 40 % de los casos estuvo causado por el meningococo B y se ha registrado un incremento de los producidos por los serogrupos W e Y. En enero de 2013, la Agencia Europea del Medicamento aprobó la primera  vacuna contra el meningococo B –Bexsero–. Sin embargo, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios limitó su uso al ámbito hospitalario. Después de dos años de movilizaciones y reclamaciones judiciales, se autorizó su comercialización en farmacias, aunque a un precio de más de 300 euros por las tres dosis necesarias, lo que puede alejarla de algunos bolsillos.

 

También está disponible en las farmacias la vacuna tetravalente ACWY, con un precio de 54,64 euros por dosis. El Ministerio de Sanidad ha aprobado introducirla en 2020 en el calendario de todas las comunidades autónomas, pero solo para adolescentes. “Tenemos en nuestras manos la posibilidad de cerrar el círculo de prevención frente a las meningitis en la infancia y, como pediatras, no podemos renunciar a dejar pasar esta oportunidad que nos ofrecen los avances de la medicina. Debe ser una prioridad en los presupuestos, por el bien de las familias, pero también del personal sanitario ante una enfermedad difícil de diagnosticar y con una elevada morbilidad y mortalidad”, concluye el doctor Moreno.