Adiós al dolor: nuevas terapias para erradicarlo

Analgésicos, opiáceos y otros fármacos... El sufrimiento físico, ese inseparable compañero de la humanidad, nos ha llevado a crear diversas herramientas y estrategias para combatirlo. Pero ahí sigue. Ahora, los científicos están desarrollando nuevas y prometedoras armas para paliarlo y hasta erradicarlo.

En agosto de 2017, el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, declaró emergencia nacional la adicción a los opiáceos, los medicamentos contra el dolor crónico más potentes que existen. Solo en 2016, el abuso de sustancias como la codeína y la morfina segó la vida de 60.000 estadounidenses, el cantante Prince entre ellos.

Por iniciativa estadounidense y secundada por la Unión Europea, la búsqueda de alternativas terapéuticas eficaces se ha convertido en una prioridad de la comunidad científica, tanto como lo fue en los 80 encontrar los primeros antirretrovirales contra el VIH. El desarrollo de nuevas moléculas beneficiará a cientos de millones de personas en el mundo; el 20% de la población de los países desarrollados sufre dolor crónico. “Los afectados dispondrán de terapias tan eficaces como los opiáceos, pero sin los problemas de adicción que su mal uso ha generado y sin otros efectos secundarios, como el estreñimiento”, apunta Juan Antonio Micó, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED).

Aunque la búsqueda de alternativas sea prioritaria, los opiáceos siguen siendo necesarios para paliar el sufrimiento de, por ejemplo, los enfermos con cáncer avanzado. Por otra parte, en España y en Europa, el uso más restringido de estos medicamentos ha evitado los problemas de Estados Unidos. “Hablamos de fármacos imprescindibles si están bien prescritos y controlados, y se administran por un tiempo limitado”, aclara Micó.

 

Investigación en torno al cannabis

La investigación de numerosos grupos de científicos de todo el mundo se concentra en un vegetal. Nos referimos a la planta del cannabis. Los cuatrocientos compuestos que contiene esta hierba interactúan con receptores celulares del sistema nervioso que regulan numerosas funciones en el organismo, entre ellas el dolor. De hecho, el uso medicinal de la planta ya ha demostrado efectos en la reducción del dolor crónico, sobre todo el relacionado con el cáncer.

Un estudio de la Universidad Ben-Gurión del Néguev (Israel) con 2.736 personas de más de 65 años demostró que, después de seis meses de tratamiento, el 18% de los pacientes había abandonado los analgésicos opioides que tomaba o había reducido la dosis. A los participantes se les pidió que valoraran la intensidad del dolor que percibían antes y después de recurrir al cannabis; el 93% apuntó que se había reducido de 8 a 4 puntos en una escala del cero al 10.

Los efectos secundarios más habituales del cannabis son los mareos y la sequedad de boca; compensa sufrirlos por los beneficios que se obtienen, pero lo ideal sería producir fármacos con las menores secuelas posibles. Investigadores españoles han dado un importante paso en esta línea. El más conocido de los compuestos del cannabis es el delta-9-tetrahidrocannabinol  o THC. El equipo de Rafael Maldonado, investigador de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, ha demostrado que la capacidad del THC para paliar el dolor puede ser independiente del deterioro cognitivo que genera el consumo de cannabis.

De este descubrimiento ha surgido el proyecto de desarrollar un fármaco para tratar el dolor crónico sin efectos secundarios. Maldonado explica que la capacidad analgésica del cannabis “se asienta en la actuación del THC sobre el receptor cannabinoide de tipo 1 o CB1. Sus secuelas se basan en la acción que ejerce sobre una entidad nueva que surge al unirse este receptor y el de un neurotransmisor, la serotonina”. La molécula desarrollada por su equipo rompe esa segunda estructura y deja intacta la primera, “de forma que podemos obtener los efectos terapéuticos y evitar el deterioro cognitivo”. El objetivo del fármaco es cubrir un hueco en los tratamientos actuales. “No hay nada para abordar con eficacia el dolor intermedio que afecta a unos 50 millones de personas en Europa”, apunta el investigador.

De este nuevo medicamento podrían beneficiarse los enfermos de artrosis o quienes sufren dolor neuropático, un tipo muy común que se produce por un funcionamiento anómalo del sistema nervioso, que hace que este malinterprete los estímulos. El dolor tras un ictus o el que sufren los enfermos de cáncer pertenecen a este grupo. Otros avances que se avecinan tienen que ver con desarrollar alternativas para cuantificar mejor la intensidad del sufrimiento físico en pacientes sedados o con su capacidad expresiva anulada.

En la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de Álava trabajan en un sistema para medirla a través de los gestos de la cara. La herramienta se basa en una evidencia: la expresión facial del dolor es propia del ser humano, espontánea y universal. Todos hacemos los mismos gestos al sentirlo, como fruncir el ceño, apretar los labios o arrugar la nariz. El director de la unidad, Enrique Bárez, explica que “la modificación de esos gestos se tabula con un algoritmo. Aplicando la inteligencia artificial, un robot compara los gestos de un rostro que hemos grabado en situación neutra (sin dolor) con los que surgen de forma espontánea tras recibir un estímulo doloroso, y nos da un valor numérico de cero a diez”.

Las posibilidades de herramientas como esta son amplias, porque podrán usarse incluso a distancia: “Si una persona tiene un familiar en casa que no puede expresarse por haber sufrido un ictus, podrá grabar su cara con el móvil y enviarla al hospital, donde se valorará el nivel de dolor del afectado”. 

 

Contra el dolor crónico

La medicina ha logrado aliviar y en muchos casos erradicar el dolor agudo que se produce, por ejemplo, después de una operación, pero el crónico que persiste más de seis meses y abarca factores tanto físicos como psicológicos representa un reto terapéutico. El arsenal que manejan los especialistas para tratarlo según su intensidad es muy amplio.

Además de los opiáceos, para los dolores de menor intensidad o intermedios disponen de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como la aspirina y el ibuprofeno. Asimismo, se emplean medicamentos conocidos como coadyuvantes. “Son moléculas destinadas a tratar otras enfermedades, pero tienen también un efecto analgésico. Un ejemplo son los anticonvulsionantes y los antidepresivos que tratan el dolor de tipo neuropático sin necesidad de que una persona sea epiléptica o padezca depresión”, explica el presidente de la SED.

La mayor parte de los medicamentos se emplean desde hace décadas, porque la investigación farmacológica en este ámbito se ha estancado. ¿A qué se ha debido esta sequía? El doctor Micó, que además es catedrático de Farmacología en la Universidad de Cádiz, señala que “en esta especialidad se avanza al mismo tiempo que lo hace el conocimiento de por qué se produce el dolor”, y ha sido en los últimos años cuando se han abierto nuevas ventanas a dicho saber.

Los investigadores buscan en la genética las claves del origen de muchos padecimientos físicos. ¿Es posible que apagar algunos genes pueda acabar con el sufrimiento de millones de personas? Uno de los centros que lo investiga es la Universidad de Cambridge, en colaboración con el Colegio Universitario de Londres. Los científicos han comprobado en ratones de laboratorio que la inactivación del gen FAAH reduce la sensación de dolor de los roedores. No han estudiado este gen porque sí: Jo Cameron, una escocesa de 73 años, posee un genotipo particular del FAAH, y vive sin dolor pese a la degeneración articular que sufre y a haber pasado por una penosa operación de mano en la que no sintió nada.

Para las personas como Cameron esta condición es peligrosa, porque la percepción del dolor es un mecanismo de alerta que nos advierte de los daños que sufre el cuerpo. Pero para la ciencia, su estudio representa una oportunidad. Hasta la fecha, se han identificado una decena de mutaciones que interrumpen la percepción del dolor de quien las porta, e incluso hay moléculas surgidas a partir de estos hallazgos que se encuentran ya en la fase de ensayo clínico. Se espera que los primeros medicamentos basados en terapia génica estén disponibles dentro de cinco o diez años, según los especialistas.

 

La complejidad de la migraña

En ocasiones, el descubrimiento de una mutación genética en relación con un dolor concreto representa el primer paso para conocer su fisiopatología. Es lo que ha ocurrido con la migraña. Un grupo de científicos del Instituto de Neurociencias de la Universidad de Barcelona ha descrito un mecanismo clave en la aparición de estas cefaleas: una mutación en el gen TRESK da lugar a dos proteínas disfuncionales que alteran la actividad eléctrica de las neuronas sensoriales (las migrañas se relacionan con una mayor excitabilidad de estas células nerviosas).

¿Desactivar este gen será el remedio contra un dolor que sufre el 15% de la población? Lo más probable es que forme parte de la solución, dado que este trastorno neurológico tiene bases généticas, pero también ambientales y hormonales.

El caso de la migraña ilustra la complejidad de tratar el dolor crónico. El doctor Micó explica que la dificultad estriba en los mecanismos en cascada que se activan: “En un enfermo con cáncer pueden resultar dañados progresiva o simultáneamente la inervación de vísceras, músculos o huesos, y cada una de esas afecciones posee un mecanismo fisiopatológico diferente de producción de dolor. El sufrimiento crónico que vivirá ese paciente sería el resultado de la suma de tales mecanismos”. Por eso, resulta común que una persona no tome un solo medicamento, sino varios que actúan de distinta manera.

 

Memorias de un dolor pasado

En el dolor crónico ligado al cáncer existe un daño ocasionado por la enfermedad. En otros casos no hay tal daño, lo que permanece es la memoria de un dolor agudo pasado. Es como el eco de una voz: ya no hay emisión de sonido, pero se repite. Jordi Montero, neurólogo de la Unidad del Tratamiento del Dolor de la Clínica Mi Tres Torres de Barcelona y autor del libro Permiso para quejarse, lo define como “un error que comete el cerebro, que ve un peligro donde no lo hay”. Para explicarlo cita el ejemplo de una persona que haya sido violada: “En el momento de la agresión sufrió un dolor motivado por unas lesiones que con el tiempo desaparecieron. Sin embargo, es posible que haya seguido con un dolor crónico de por vida cada vez que haya tenido relaciones sexuales”.

Ese sufrimiento originario produce cambios en el llamado cerebro emocional, y da lugar a una sensibilización que puede manifestarse en cualquier parte del cuerpo –las extremidades, la pelvis, el ano, la planta de los pies...– de mil formas distintas. Hay personas que describen ese dolor como un corte con un cuchillo, otras como el pinchazo de un alfiler, la sensación de fuego bajo la piel o una descarga eléctrica.

El doctor Montero considera que una parte imprescindible del tratamiento es dedicar tiempo a que el paciente entienda el origen de su dolor, y el papel de las emociones en esa memoria que genera. Recuerda el caso de una enferma que había sido intervenida de un tumor cerebral benigno, y que pasados unos años experimentó un dolor intenso en las cicatrices de la operación. No había razón médica que lo justificara, así que el doctor intentó averiguar qué lo ocasionaba: “Me senté entre ella y su marido, me incliné y le pregunté: ¿a qué tiene miedo? Sin dudarlo, me contestó: a que el tumor se reproduzca. Esa era la razón del dolor”.

los investigadores han descubierto algunas de las redes neuronales implicadas en esas emociones esenciales en el dolor crónico, y el reto ahora es intervenir en su funcionamiento con técnicas emergentes como la optogenética. “Si introducimos un virus en el genoma, las neuronas se pueden excitar o inhibir con luz de distintos colores. Si estimulamos desde fuera las neuronas de la amígdala, podemos conseguir que una rata se ponga nerviosa o se relaje”, apunta el doctor Montero.

Otros métodos como la neuroestimulación ya se han incorporado a la práctica clínica. Consiste en implantar unos electrodos en la zona epidural cercana a la médula espinal, cuyos estímulos eléctricos modulan la señal de dolor e impiden que alcance el cerebro. Los especialistas esperan mucho de los nuevos tratamientos que se investigan, y al mismo tiempo insisten en la importancia de aprovechar todo el abanico terapéutico disponible, dada la complejidad de un dolor, el crónico, que la Organización Mundial de la Salud define como “sensorial y emocional”.

 

El tenista Rafael Nadal aludió hace unos meses a este carácter dual del fenómeno en una entrevista en la que reconocía que en una fase de su carrera se cansó de sufrir dolor y tuvo un bajón emocional que afectó a su rendimiento. La mayoría de los pacientes que conviven con los dolores experimentan tal decaimiento anímico, porque, como recuerda el doctor Micó, “su calidad de vida puede verse muy afectada: pierden la memoria, tienen ansiedad, depresión o ambas, no duermen, ven cómo se deterioran sus relaciones sociales y entran en un círculo vicioso. Cada vez están más pendientes de su sufrimiento y se postran”. Para romper esa dinámica es fundamental el ejercicio físico, dentro de las posibilidades de cada enfermo.

En algunos casos, aquel tiene una función rehabilitadora, pero sus efectos van más allá, pues “favorece que el organismo genere sustancias que sirven para protegernos del dolor”, apunta el doctor Micó. Entre ellas cita las endorfinas, unos opioides naturales que produce el cerebro; y la noradrenalina y la serotonina, los neurotransmisores sobre los que actúan los antidepresivos. También el sistema inmunológico se ve reforzado. El ejercicio moviliza el cuerpo y la mente, y también si es virtual. 

En efecto, en el Instituto Guttmann de Badalona, un centro de referencia internacional en neurorrehabilitación, “los parapléjicos disponen de programas de realidad aumentada donde ellos mismos se ven corriendo, lo que mejora el dolor que sienten en las piernas”, dice el doctor Montero.

También se ha recurrido a estas técnicas en distintos puntos del mundo para reducir el dolor que sienten las personas con un miembro amputado: “Se emplean espejos en los que el paciente mueve el lado sano, pero su cerebro inconsciente lo que ve moverse es el afectado, y eso tiene un efecto antiálgico”. El movimiento actúa directamente sobre las redes cerebrales, es una formidable terapia contra el dolor que, además, no produce efectos secundarios.

En las unidades del dolor lo saben bien, porque los rehabilitadores y fisioterapeutas son parte imprescindible de ellas. Muchas de las 183 que funcionan en España disponen, además, de clínicos (anestesiólogos, neurólogos, reumatólogos), asistentes sociales, enfermeras y profesionales de salud mental. “Forman parte del modelo biopsicosocial con el que hoy se aborda el dolor”, recuerda el presidente de la SED. Junto con los investigadores que buscan nuevas formas de atajarlo, son el ejercito que libra la guerra contra el dolor.