Psoriasis: avances a flor de piel

De momento no hay cura para esta enfermedad de la piel, pero cada vez existen fármacos más eficaces y seguros para mantenerla bajo control.

psoriasis
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El sistema inmunológico se compone de una compleja red de células, tejidos y órganos que trabajan de forma coordinada para defender al cuerpo frente a invasores extraños –gérmenes o sustancias capaces de causarnos problemas–; pero cuando actúa frente a la diana equivocada, puede desencadenar distintos trastornos. Es el caso de la psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de origen autoinmune, que provoca lesiones escamosas.

Como explica Rubén Francés, inmunólogo del Hospital General Universitario de Alicante, puede afectar a órganos internos. “Por ello, su relación con otras comorbilidades –término que describe dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en una misma persona– es muy importante”. En especial, según señala este especialista, con dolencias principalmente relacionadas con el metabolismo: entre otras, el síndrome metabólico –grupo de trastornos que se presentan a la vez e incrementan el riesgo de sufrir una enfermedad cardiaca, diabetes de tipo 2 y un accidente cerebrovascular–, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la depresión e incluso el cáncer. Además, suelen compartir características con males que tienen también una base inmunológica y desarrollan la inflamación crónica: las llamadas IMID –enfermedades inflamatorias inmunomediadas–.

Las lesiones –o placas– de la psoriasis se producen por la estimulación y superproducción de queratinocitos, las células más presentes en la epidermis –representan en torno al 80 % y 90 %–. Ese exceso de producción se ve impulsado por el aumento en la actividad de un tipo de células inmunológicas, los linfocitos T, debido a desencadenantes medioambientales –desde traumatismos hasta estrés emocional o ciertos medicamentos– y genéticos.

“La base de todo es la inflamación que genera –explica el doctor Francés–. En función del entorno y de si además el individuo está predispuesto genéticamente, el fallo en la respuesta del sistema inmunitario puede ser más o menos factible”.

¿Cómo se genera esa respuesta anormal?

Las interleucinas son moléculas del sistema inmune que desempeñan un papel clave en la activación y la supervivencia de los linfocitos T, entre los que se incluyen los helper 17 o Th17, con un papel orquestador en la respuesta inflamatoria. Esta se activa, en concreto, a través de la interleucina-23 (IL-23), que estimula la supervivencia y la expansión de las Th17. De hecho, la IL-23 se une a las células T para producir células Th17 especializadas, y, a continuación, esa proliferación conduce a la expresión de interleucina-17A y otras citocinas –proteínas que median en la activación y comunicación de las células–, lo que desemboca en la producción de una proliferación de queratinocitos y la formación, por tanto, de placas en la piel.

Por suerte, como explica el doctor Francés, el conocimiento de cómo funciona esta enfermedad es cada vez mayor, lo que permite desarrollar tratamientos con perfiles más selectivos y, por consiguiente, más eficaces: actúan más rápido y sus efectos se prolongan durante más tiempo. Asimismo, son más seguros, “y la inmunosupresión  –disminución o anulación de la respuesta inmunológica del organismo a través de un tratamiento médico– que generan es cada vez más concreta”, asegura el especialista.

Tratamientos biológicos

La psoriasis fue la primera de las enfermedades dermatológicas que se benefició de los tratamientos biológicos. “Ocurrió hace ya quince años”, recuerda Lluís Puig, director del Servicio de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barelona). Enfocadas a estimular, reponer o modular las defensas, este tipo de terapias recibe ese nombre porque se basan en células vivas. En su mayoría, tienen como actor principal a las inmunoglobulinas –anticuerpos– que bloquean moléculas que, en este caso concreto, intervienen en las vías inflamatorias de la psoriasis. Las inmunoglobulinas actúan solo sobre el factor de necrosis tumoral alfa –citocina que estimula la fase aguda de la reacción inflamatoria– en lugar de suprimir el sistema inmunológico completo, y no tenían los inconvenientes de los tratamientos sistémicos entonces disponibles, aunque se asociaban con cierto riesgo de infección y de reactivación de infecciones latentes, como la tuberculosis.

Un problema de algunos de estos agentes biológicos es la pérdida de eficacia en un porcentaje significativo de pacientes que desarrollan anticuerpos frente al fármaco. Años más tarde se produjo un gran avance: la introducción de un agente biológico dirigido contra la interleucina 23, el principal regulador de la activación de los linfocitos Th17. Aunque también inhibe la citocina proinflamatoria IL-12, el perfil de seguridad de este fármaco es excelente, puede administrarse cada doce semanas y produce anticuerpos en muy pocos pacientes.

El siguiente desarrollo fue la introducción de fármacos dirigidos contra la IL-17, el principal activador de los queratinocitos y determinante de la respuesta inflamatoria en la psoriasis. Estos anticuerpos monoclonales –proteínas producidas en el laboratorio que, como misiles teledirigidos, se unen a sustancias diana del organismo– se caracterizan por la rapidez de su inicio de acción, y permitieron conseguir por primera vez una mejoría de un 90 % en más de dos tercios de los pacientes, y un blanqueamiento completo de la piel en el 40 % de los casos a partir de las doce semanas, que se mantiene en la mayoría al continuar el tratamiento.

El regulador de la producción de IL-17 es precisamente la IL-23, por lo que al actuar específicamente sobre esta última consigue un efecto más persistente; los agentes biológicos de esta nueva familia se administran cada ocho o doce semanas, y son capaces de inducir la remisión de la enfermedad –es decir, que tarda muchos meses en reactivarse aunque se suspenda el tratamiento– en un gran número de enfermos. Por otra parte, “se trata de moléculas muy eficaces que funcionan en la mayoría de pacientes, independientemente de sus características –peso, fracaso de tratamientos previos, etc.–, con un perfil de seguridad excelente”, apunta el doctor Puig. La mayoría de los enfermos alcanzan un blanqueamiento completo de la piel.

¿Qué herramienta se utiliza para medir la gravedad de la psoriasis?

Según nos explica el doctor Lluís Puig, el índice de gravedad del área con psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés) es el más frecuente para medir la progresión de la enfermedad: tanto las áreas afectadas como el enrojecimiento, grosor y descamación de las placas.

Un PASI 75 hace referencia a que se ha producido una reducción del 75 % de la psoriasis. Hasta hace poco, este se consideraba el estándar para determinar la eficacia de un tratamiento. Sin embargo, con los últimos avances en este campo, como confirma el doctor Puig, el PASI 90 y el PASI 100 se están convirtiendo en las nuevas referencias. “A día de hoy, tenemos PASI 100 en el 50 %-60  % de los casos”.

Con todo, a juicio del inmunólogo Rubén Francés, los avances de los últimos tiempos en cuanto al mecanismo de desarrollo, progresión y mantenimiento de la enfermedad están suponiendo que las vías inmunológicas más descontroladas y activas “puedan ser tratadas e identificadas de forma efectiva”. Los tratamientos, apunta, tienen distintas estrategias para intentar controlar la respuesta inflamatoria, pero todos se basan en la identificación de procesos concretos que ocurren dentro del desarrollo de la enfermedad.

Por Carmen M. López

 

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