Obesidad. ¿Por qué es tan peligrosa para la salud?

¿Por qué la obesidad es uno de los problemas de salud pública más importantes del momento actual? Te contamos todo lo que puede provocar.

Mujer pesándose
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La obesidad es uno de los problemas de salud pública más importantes del momento actual, debido a los altos costes económicos, sociales, personales y de salud derivados, así como a su importante impacto en la calidad de vida a corto y largo plazo. Se trata de una enfermedad multifactorial, consecuencia de interacciones complejas entre influencias genéticas, socioeconómicas, sociodemográficas, conductuales y culturales, y que resulta del desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético.

Además, la obesidad constituye un factor de riesgo fundamental en el desarrollo de múltiples patologías: diabetes mellitus de tipo 2, enfermedad cardio-cerebrovascular, dislipemia, hipertensión arterial, síndrome de apnea obstructiva del sueño, infertilidad, hipogonadismo, enfermedad de hígado graso no alcohólico, osteoartritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y algunos tipos de cáncer.

No cabe duda de que la obesidad por sí sola se relaciona con una mayor mortalidad. Se estima que por cada incremento de 5 unidades del índice de masa corporal (IMC) por encima de 25 kg/m 2 , la mortalidad general aumenta en un 29 %; la vascular, en un 41 %; y la relacionada con la diabetes, hasta un 210 %. En relación a la economía y la salud, aproximadamente un 8,4 % de los presupuestos sanitarios son destinados a proporcionar tratamiento a enfermedades relacionadas con el sobrepeso.

Epidemiología

La prevalencia de la obesidad está aumentando drásticamente en las últimas décadas; un análisis reciente con datos de doscientos países estimó el incremento en el número de personas con obesidad de 105 a 650 millones en los últimos cuarenta años. De continuar esta tendencia, en 2025 una quinta parte de la población mundial sería obesa. Se calcula que al año la obesidad provoca de forma directa casi tres millones de muertes en todo el mundo en el momento actual.

La prevalencia de la obesidad en adultos en nuestro país se sitúa por encima del 20 %. Si añadimos los sujetos con sobrepeso (en torno al 35 %), los gordos superan la mitad de la población con creces. En los últimos veinte años se ha duplicado la prevalencia de la obesidad en España. En la infancia y adolescencia las cifras no son más optimistas. Según el estudio Aladino realizado con niños y niñas de entre seis y nueve años, se observa que un 58,5 % de escolares se sitúa en valores de peso normal mientras que el 0,9 % sufre delgadez y el 40,6 % tiene exceso de peso. De estos últimos, el 23,3 % está en niveles de sobrepeso y el 17,3 % sufre obesidad.

Prevención

Se han enumerado diferentes factores altamente relacionados con la obesidad: edad, estado civil, índice bajo de riqueza, residencia urbana, hábitos dietéticos perjudiciales y fácil acceso a la comida basura, embarazo, entorno obesógeno (urbanización e industrialización), mucho tiempo de inactividad, pocas horas de sueño, uso frecuente de transporte o estrés. Hay muchos estudios publicados en la literatura médica sobre los cambios y efectos encaminados a prevenir la obesidad centrados en los principales factores de riesgo identificados modificables. Los puntos en común en la mayor parte de ellos se basan en intervenciones dietéticas, así como en la promoción de la actividad física.

La dieta

El tratamiento o prevención de la obesidad a través de intervenciones dietéticas requiere alcanzar un estado de balance negativo mediante la reducción del consumo energético. Los patrones dietéticos mejor estudiados incluyen una alimentación orientada a la dieta mediterránea, que enfatiza la ingesta de vegetales (frutas y verduras, nueces, legumbres, semillas), cereales integrales (cereales, panes, arroz o pasta) y lácteos bajos en grasa, y limita la de carnes rojas y grasas, en particular, las saturadas. Esta dieta ha sido elogiada por su efectividad para promover una pérdida de peso segura a largo plazo y reducir los factores de riesgo metabólico y cardiovascular. Algunos estudios con adultos han demostrado que el consumo de hidratos de carbono de mejor calidad (mayor contenido de fibra e índice glucémico más bajo), como los cereales integrales, las nueces, las frutas, las verduras y el yogur, están asociados con un menor aumento de peso.

Un factor clave en la calidad de los patrones dietéticos y la prevención de la obesidad son los azúcares agregados, edulcorantes añadidos a los alimentos procesados y preparados. En particular, se ha informado de una mayor acumulación de grasa visceral y hepática, independientemente del peso corporal en relación al consumo azúcar. Varias agencias de salud han recomendado reducir la ingesta de azúcares añadidos por debajo del 10 % de la ingesta calórica total. En este contexto, el consumo de bebidas azucaradas, el comer fuera de casa y las comidas para llevar parecen estar vinculadas a una mala calidad alimentaria general. Se asocian a una mayor ingesta de energía, consumo de raciones mayores, aumento de peso a largo plazo y mayor riesgo de obesidad. La concienciación nutricional, mediante suministro de información nutricional correcta, así como ofrecer opciones de alimentos más saludables en las cafeterías y máquinas expendedoras, parece afectar positivamente a la ingesta.

Pero las estrategias que se han mostrado más efectivas suelen ser las que van dirigidas a diferentes focos. Un ejemplo es la medida que se llevó a cabo en Oklahoma (EE. UU.), uno de los lugares del mundo con tasas de obesidad más altas. Allí se realizaron, entre otras, las siguientes acciones de intervención institucional: creación de parques, aceras, carriles bici y paseos panorámicos a través de la ciudad; dotar a cada colegio de un gimnasio; destinar 100 millones de dólares en crear el mejor complejo de remo y kayak del mundo; y grabar con impuestos a los azucares. Además, se involucró a la sociedad en el programa a base también de diversas acciones de apoyo social: las iglesias organizaban clubes de running, las escuelas analizaban los menús, las empresas celebraban competiciones para perder peso, los chefs en los restaurantes competían por ofrecer platos saludables y los restaurantes de comida rápida promocionaban menús bajos en calorías. Todas estas acciones tuvieron una efectividad importante, con una pérdida de peso global superior a 450 000 kilos.

La actividad física

El comportamiento sedentario se refiere específicamente al tiempo que se pasa sentado, reclinado o acostado durante las horas de vigilia. La actividad física es mejor para prevenir el aumento de peso que para promover niveles marcados de adelgazamiento en la obesidad más grave. Sin embargo, la actividad física se muestra fundamental para prevenir el incremento de peso progresivo en sujetos con sobrepeso u obesidad. El Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva recomienda de 150 a 250 minutos semanales de ejercicio cardiorrespiratorio de intensidad moderada y entrenamiento de resistencia para cada grupo muscular principal dos o tres días a la semana para prevenir el aumento de peso.

Subir escaleras es un método viable para aumentar la actividad física en el entorno público y laboral. Se ha prestado mucha atención a esta estrategia debido a su capacidad para impactar a las personas que tienen el potencial de usar escaleras en su rutina diaria o en su lugar de trabajo; fomentar la participación en este hábito puede aumentar la actividad física en un grupo demográfico muy amplio. Diferentes estudios han analizado el beneficio potencial de la implantación esta medida, con disminuciones significativas del índice de masa corporal, la masa grasa, la circunferencia de la cintura, la presión arterial diastólica y el colesterol LDL. Otros estudios han explorado acciones para evitar los medios de transporte al facilitar información sobre rutas locales para caminar y usar bicicletas en los desplazamientos.

Diagnóstico

La obesidad se define como un estado de exceso de masa de tejido adiposo. Como la técnicas de determinación de la masa grasa no son asequibles de forma generalizada, el parámetro más utilizado a nivel mundial es una fórmula que relaciona el peso con la altura. El índice de masa corporal es el más universalmente aceptado. Su fórmula es: IMC= peso/altura. Este índice, al tener solo en cuenta el peso y no el peso de la grasa, puede producir la paradoja de que un culturista tenga un IMC que lo clasifique como obeso o con sobrepeso pese a que, en su caso, el aumento de peso es de tejido muscular y no de masa grasa. Por eso hay que relativizar el valor del IMC.

No todos los depósitos de tejido adiposo están asociados con la misma magnitud de riesgo de enfermedad crónica. Se conoce que el aumento de grasa visceral está mas asociada al riesgo de enfermar que el aumento de la subcutánea. Esta observación ha hecho que se inicie una búsqueda de parámetros de composición corporal con valor predictivo más allá del IMC. La circunferencia de la cintura es una medida que dimensiona tanto el tejido adiposo subcutáneo como el visceral. Aunque está altamente correlacionado con el IMC, la medida de la circunferencia de la cintura en algunos estudios supera al IMC en el valor predictivo del riesgo de enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento médico se basa en cambios de estilo de vida, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.

Cambios en el estilo de vida

1. Reducción de la ingesta calórica

La mayoría de las estrategias plantean una reducción de 500-1000 kcal/día con respecto a las necesidades calóricas. Estas se calculan de forma fácil mediante el metabolismo basal (MB) según la fórmula de Harris-Benedit:

Para los hombres: metabolismo basal (Kcal) = 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5.003 x estatura en cm) - (6.775 x edad en años).

Para las mujeres: metabolismo basal (Kcal) = 655.1 + (9.563 x peso en kg) + (1.850 x estatura en cm) - (4.676 x edad en años).

Posteriormente se añade el gasto en función del grado de actividad:

  • Sedentario. Trabajo de despacho, camionero, chófer: RQD = MB x 1,2.
  • Moderada actividad. Dependiente, agente de policía a pie: RQD = MB x 1,375.
  • Intensa actividad Obrero de la construcción, leñador. RQD = MB x 1,55.

Hay estrategias mas sofisticadas y exactas para calcular el metabolismo basal que la fórmula de Harris-Benedit, pero están a disposición solo de centros más especializados en el tratamiento de la obesidad. Entre ellos, la calorimetría, que determina el gasto energético en reposo de una persona. Al consumir energía, se produce un intercambio de gases. Para gastar las calorías que aportan los nutrientes, el organismo consume oxígeno y al quemarlas, produce dióxido de carbono. La calorimetría se acerca al metabolismo basal midiendo el consumo de oxigeno y la producción de CO 2 .

En este momento hay muchas estrategias que tienen evidencia científica para reducir la ingesta calórica y que reportan una pérdida de peso entre ellas:

  • Dietas hipocalóricas basadas en la dieta mediterránea con una distribución equilibrada en principios inmediatos (grasas, hidratos de carbono y proteínas)
  • Dietas hipocalóricas bajas en grasas.
  • Dietas hipocalóricas bajas en hidratos de carbono.
  • Dietas cetogénicas muy bajas en hidratos de carbono y que al metabolizar la grasas incrementan los cuerpos cetónicos que disminuyen el apetito, entre otras acciones.
  • El ayuno intermitente es una estrategia que se ha puesto de moda en los últimos años y que empieza a tener evidencia científica de que es útil para perder peso. Hay diferentes modalidades, como saltarse la cena o el desayuno, comer un día normal y otro mantener ayuno o tres días a la semana ayuno frente a cuatro con ingestas normales. No existen hasta la fecha grandes estudios clínicos que aclaren cuál de las diferentes estrategias planteadas es más eficaz a largo plazo para perder peso y mantener el peso perdido.

2. Incremento de la actividad física

Aunque esta estratagema, como hemos dicho, se han mostrado eficaz en la prevención de la obesidad, para el tratamiento, si no van acompañada de una restricción calórica, la pérdida de peso será más modesta. El Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva recomienda en caso de sobrepeso u obesidad el requerimiento de actividad física de 225-420 minutos/semana para promover pérdida de peso; mientras que para prevenir el aumento de peso tras una pérdida exitosa, estaría en 200-300 minutos/semana.

3. Tratamientos farmacológicos

En el siglo pasado hemos vivido con frustración la ausencia de alternativas eficaces para el tratamiento de la obesidad. Algunos de los fármacos que utilizábamos se retiraron del mercado porque se detectaron efectos secundarios a largo plazo. En los últimos años ha cambiado de forma radical la perspectiva en la terapia farmacológica de la obesidad. En el momento actual en España están aprobados tres tratamientos para el tratamiento de la obesidad.

  • Liraglutida 3,0 mg (Saxenda). Es un análogo de GLP-1, una molécula que se utiliza para la diabetes y reduce el peso sobre todo porque retarda el vaciamiento del estómago y reduce el apetito. Se han hecho ensayos clínicos con más de 3500 participantes donde se ha objetivado que la pérdida de peso al cabo de 56 semanas fue del 8 % en el grupo de liraglutide 3.0 comparado con el 2.6 % con placebo (diferencia de 5,4 puntos porcentuales).
  • Bupropión y naltrexona (Mysimba). La combinación de estos dos fármacos provoca una reducción del apetito. La administración combinada de bupropión SR (360 mg) y naltrexona SR (32 mg), consigue promedios de pérdida de peso del 5 % al 6.4 % comparado con el 1.2 %-1.8 % con placebo (diferencia de 3,8-4,6 puntos porcentuales).
  • Orlistat 120 mg (Xenical). Este fármaco inhibe la lipasa pancreática y por tanto evita que un porcentaje de la grasa que comemos se absorba por el intestino. El tratamiento con Orlistat 120 mg tres veces al día produce una pérdida de peso respecto a placebo del 4 %.

En este momento hay otras moléculas en desarrollo clínico muy prometedoras, como Semaglutide 2.4 mg (análogo de GLP-1) y Tirzepatide (análogo de GLP-1 más GIP), que consiguen reducciones superiores al 10 %. Un hecho lamentable es que, en la mayoría de los países con sanidad pública, estos tratamientos no están financiados por dicha institución.

4. Tratamiento quirúrgico

La mayoría de las sociedades científicas recomiendan realizar cirugía bariátrica en personas con IMC ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal. En los últimos años también recomiendan valorar de forma individualizada la cirugía en pacientes con IMC entre 30 y 35 que tengan complicaciones mayores asociadas a la obesidad.

Las técnicas quirúrgicas más usadas en este momento son la manga gástrica –un cirujano extrae parte del estómago y construye un tubo estrecho o manga con el resto– y el baipás gástrico. Este consiste en reducir el tamaño del estómago hasta dejarlo con una capacidad de 20-50 cc. Luego se conecta directamente a un tramo más adelantado del intestino delgado (baipás), de modo que solo se utiliza un 60 % de la citada vía del aparato digestivo para la absorción de alimentos.

Investigaciones y previsiones de futuro

Actualmente hay numerosas vías de investigación abiertas que pueden ayudarnos a entender esta pandemia y pueden dar nuevas herramientas para prevenir y tratar la obesidad.

Genética. El desarrollo de la biología molecular a final del siglo pasado y la factibilidad para realizar análisis genéticos abrió grandes expectativas para desentrañar la génesis de la obesidad. Los estudios con gemelos y con familias de adopción muestran que la tasa de heredabilidad del IMC es alta, va del 40 % al 70 %. Sin embargo, las expectativas no se han cumplido en los estudios de genoma completo; las variantes genéticas han explicado menos del 5 % de la variación individual en IMC. La epigenética puede ser una nueva disciplina que aporte luz a la falta de explicación de la obesidad al analizar el genoma completo de los obesos.

Nuevos factores ambientales. Entre estos hay que citar el sueño inadecuado. Dormir poco o dormir mal se ha demostrado un agente causal de obesidad. Aumenta la grelina y disminuye la leptina, y con ello, el apetito; altera la termorregulación; y provoca astenia durante el día, que se asocia a una menor actividad física. Esta relación entre escasas horas de sueño y obesidad es clara en niños y adolescentes.

Otro factor ambiental son los cambios en los microorganismos no patógenos que están en nuestro intestino, la microbiota, cuya composición y biodiversidad ha cambiado de forma ostensible en las últimas décadas. En años recientes, la evidencia científica apoya la idea de que la obesidad y sus consecuencias metabólicas están estrechamente relacionadas con cambios tanto en la función como en la composición de la microbiota intestinal, que ejerce un papel esencial en la modulación del metabolismo energético. Se está ensayando el uso de probióticos (gérmenes vivos) o prebióticos (alimentos que modifican la microbiota) para tratar la obesidad, hasta la fecha con escasos resultados.

Por último, la confortabilidad térmica, es decir la menor exposición al frío, ha provocado que desaparezca casi nuestro tejido adiposo marrón, que al contrario que el blanco (el habitual) contribuye a gastar energía. Se están estudiando dianas terapéuticas para poder incrementar la actividad de este tejido.

 

Francisco Tinahones Madueño, Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Virgen de la Victoria. Catedrático de Medicina de la Universidad de Málaga.

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