Sepsis: la infección fulminante

Aunque resulta ser más letal que el infarto, la sepsis es una enfermedad poco conocida para los profanos en la materia.

Los científicos se afanan en averiguar por qué el sistema inmune responde de forma descontrolada ante una infección y en cómo diagnosticarla sin perder tiempo. Por cada hora que pasa, la probabilidad de morir aumenta más de un 7 %.

Con diecinueve años, Guillem ingresó en el hospital por una seria inflamación de las amígdalas. Tres días después, los médicos le diagnosticaron sepsis, una grave enfermedad, también conocida como septicemia, que se produce cuando, para combatir una infección, el cuerpo lanza una respuesta inmunitaria desproporcionada y provoca una inflamación generalizada que pone en peligro la vida. Tras una operación de siete horas en coma inducido, un equipo de cirujanos, traumatólogos, otorrinos e intensivistas reparó el daño provocado por las bacterias en el debilitado organismo del joven. Pero solo era el principio de una larga recuperación. En los 52 días que estuvo en la UCI, le operaron ocho veces. “En esas intervenciones, Guillem perdió una parte del trapecio y otros músculos importantes de la espalda. Con el resto de trapecio que quedaba lograron salvarle la articulación del brazo derecho”, recuerda su madre, Àngels García, en un artículo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). El joven, que tuvo que aprender a caminar de nuevo, arrastra numerosas secuelas. Hoy le siguen sometiendo a intervenciones quirúrgicas, pero con veintitrés años puede considerarse afortunado por haber sobrevivido.

Y es que de los casi 30 millones de personas que sufren sepsis al año en el mundo, la mortalidad ronda el 35%, según estimaciones de la SEMICYUC. “Cada minuto cuenta, por eso es clave la identificación precoz. Cualquier infección grave puede ser una sepsis”, dice Ricard Ferrer, presidente de la citada sociedad médica. Por ejemplo, es una de las causas de fallecimiento de los afectados por el coronavirus de Wuhan, junto a la insuficiencia respiratoria.

Hace poco, la prensa recogió el caso de Antonio Hernández-Gil, exdecano del Colegio de Abogados de Madrid, que murió el pasado 14 de enero a los sesenta y seis años por una septicemia. El periódico que daba la noticia relataba que, “tras empezar a sentirse mal, fue ingresado en un hospital, donde no se pudo hacer nada para salvar su vida”. Fulminante. Por cada hora que pasa, la probabilidad de morir del paciente aumenta más de un 7%. Pero si se detecta en los primeros 60 minutos, hay un 85% de posibilidades de sobrevivir.

Sin embargo, no es fácil diagnosticar una dolencia tan letal como desconocida para la sociedad. Aunque su índice de mortalidad es mayor que el del infarto de miocardio o el ictus, apenas se oye hablar de ella. “Hace falta crear conciencia social para mejorar la prevención”, apunta Mónica García Simón, médica adjunta de la UCI del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Uno de los escollos al que se enfrentan los facultativos es su complejidad y la multitud de caras que presenta. A diferencia de otras enfermedades, la septicemia afecta a pacientes muy heterogéneos, ya que la infección puede darse en diferentes sistemas –respiratorio, urinario, nervioso central...– y puede estar originada por bacterias pero también por virus, hongos u otros microorganismos.

A esto hay que sumar que la inflamación que provoca la respuesta inmunitaria descontrolada puede ser muy distinta según el órgano de origen e incluso puede extenderse a otros, que es lo que se conoce como shock séptico o fallo multiorgánico, el escenario más grave de sepsis, que mata al 50% de los pacientes. “Diagnosticarla sigue siendo el caballo de batalla tanto de los servicios de urgencias como de las UCI, y en los últimos años no ha habido grandes avances en lo que se refiere a métodos diagnósticos que nos permitan discernir si hay septicemia o no”, admite la doctora García Simón.

Lo que sí ha supuesto un avance importante en nuestro país es el diseño e implantación, hace unos años, del Código Sepsis, un conjunto de protocolos y actuaciones para detectar, monitorizar y tratar la enfermedad con la misma estrategia en todos los hospitales españoles. Se trata de que, tanto el personal médico como el de enfermería, busquen de forma activa su posible presencia en pacientes con síntomas iniciales graves, como respiración rápida, secreción de orina disminuida, confusión mental, hipotensión y manchas en la piel. “El lema de los que nos dedicamos a esta dolencia es: piensa en sepsis, salva vidas”, subraya Jesús Bermejo, responsable del Grupo de Investigación Biomédica en Sepsis (BioSepsis), del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Sin embargo, los facultativos denuncian que, hoy por hoy, ni todos los hospitales ni todas las comunidades autónomas tienen este sistema de atención precoz totalmente implantado. Para mejorar la detección rápida, el doctor Bermejo apuesta por que el Código Sepsis se extienda a los servicios de urgencias de atención primaria y a las residencias de ancianos, ya que el 80% de los casos son extrahospitalarios.

Como hemos visto, la sepsis se produce cuando el sistema inmune da una respuesta anormal a una infección. Las sustancias químicas liberadas en la sangre para combatirla forman coágulos y provocan fugas en los vasos sanguíneos. El resultado es que se altera la circulación, lo que a su vez priva a los órganos de nutrientes y oxígeno y les causa serios daños. En los casos graves, uno o varios órganos fallan y la situación se complica si la presión arterial baja y el corazón se debilita; el paciente sufrirá el shock séptico que mencionábamos, en el que rápidamente varios órganos pueden dejar de funcionar y el peligro de muerte es alto si la situación no se revierte.

Aunque es un trastorno susceptible de afectar a cualquier persona, el riesgo es mayor en mujeres embarazadas, bebés, niños, ancianos, personas con sistemas inmunitarios debilitados y pacientes con dolencias crónicas, como diabetes, sida, cáncer, enfermedad renal y daño hepático. También presentan riesgo quienes sufren una quemadura grave o un trauma físico. Los síntomas más comunes son fiebre, escalofríos, respiración y ritmo cardiaco acelerados, sarpullido, confusión y desorientación. Para el diagnóstico, se hace un análisis de sangre y se comprueba si el número de glóbulos blancos o leucocitos (células del sistema inmune) es anómalo. También se toman muestras para analizar si hay infección y de qué tipo, y empezar cuanto antes a tratar la sepsis con “antibióticos, drenaje del foco de infección y medidas de soporte, incluido el ingreso en UCI si es preciso”, resume el doctor Ferrer. A pesar de los avances que se han hecho en el conocimiento de la enfermedad, de momento no existe un tratamiento específico.

En el caso de los antibióticos, aunque cada minuto que pasa sin tratarse aumenta el riesgo de muerte, investigaciones recientes aconsejan esperar los resultados de las muestras de sangre (hemocultivos) para conocer el microorganismo causante de la infección y prescribir el fármaco más adecuado. Un estudio llevado a cabo en siete servicios de urgencias de Norteamérica concluyó que si se administraba el tratamiento antes de hacer los hemocultivos, el diagnóstico fallaba porque los resultados se veían alterados por los antibióticos suministrados previamente.

Pero no solo la sangre sirve para diagnosticar la septicemia. Los científicos buscan biomarcadores –moléculas que se encuentran en la sangre y en otros líquidos o tejidos del cuerpo– que les indiquen de la forma más rápida y precisa la presencia y gravedad de la emergencia médica. Es el caso de la doctora García Simón, cuyo grupo de investigación ha identificado una huella metabólica que, en una muestra de orina, permite evaluar en el momento del ingreso el pronóstico de la enfermedad. Los resultados del estudio se publicaron en la revista PLOS ONE.

Por su parte, el equipo del doctor Bermejo en Valladolid ha identificado dos biomarcadores en pacientes que habían sido operados previamente. En esta situación resulta aún más difícil detectar la sepsis, ya que la inflamación típica que la acompaña puede confundirse con la de la intervención quirúrgica. Según Scientific Reports, los autores españoles han descubierto que los valores de dos biomarcadores mejoran en un 7% la detección en pacientes quirúrgicos. “La sepsis comparte muchos síntomas con otras situaciones, como la reacción inflamatoria que se produce tras la cirugía o tras un traumatismo. Además, el segundo componente para que exista la sepsis, el fallo de al menos un órgano, se puede dar también en estos contextos”, sostiene el doctor Bermejo.

Pero hace falta identificar más huellas biológicas del mal. Según Jordi Relló, jefe del Grupo Multidisciplinario de Investigación Clínica y Epidemiología en Infección Respiratoria y Sepsis del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias, no sabemos la causa de que cada paciente desarrolle una respuesta diferente. “Un tratamiento puede ser eficaz en un caso, neutro en otro y perjudicial en un tercero. Faltan biomarcadores que puedan identificar a los diferentes tipos de enfermos y el grado de respuesta terapéutica”, dice. Como hemos visto, la sepsis puede llegar a afectar a varios órganos de forma simultánea y eso es algo que están estudiando en los laboratorios: en lugar de analizarlos de forma aislada los abordan como parte de una red. En un experimento con cerdos que fueron infectados por una bacteria, un equipo de científicos de Estados Unidos descubrió alteraciones metabólicas comunes en diferentes órganos que no se habían registrado previamente.

Otras armas punteras para ganar la batalla contra el tiempo en pacientes con septicemia son el big data y la inteligencia artificial (IA). “Se trata de diseñar modelos matemáticos que ayuden a identificar los casos más rápido”, afirma Eleonora Bunsow, microbióloga y directora médica de bioMérieux Iberia. Para conseguirlo, los científicos trabajan con grandes bases de datos que, una vez procesados, sirvan para crear modelos predictivos de la enfermedad. En España, son pioneros en el uso del big data aplicado a la sepsis los hospitales Son Llàtzer de Palma de Mallorca y el Universitario Doctor Peset de Valencia. Junto al Instituto de Ingeniería del Conocimiento, médicos, científicos e ingenieros investigan los datos de los pacientes para crear algoritmos, probar modelos y técnicas de aprendizaje automáticos e ir puliendo cada vez más los resultados.

En paralelo, la medicina personalizada, diseñada a la medida de cada enfermo, también atrae el interés de la comunidad científica. “Se trata de buscar tratamientos que modulen la respuesta inmune para poder personalizar los antibióticos y así evitar las resistencias”, comentan Julián Pardo y Maykel Arias, del grupo de investigación Muerte Celular, Inflamación, Inmunidad y Cáncer del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Según estos expertos, estamos ante uno de los problemas de salud más importantes a los que se ha enfrentado la humanidad y las previsiones para los próximos años no parecen halagüeñas: “Se prevé que la incidencia mundial siga creciendo por el aumento en la resistencia antimicrobiana, el envejecimiento de la población y el uso extensivo de terapias inmunosupresoras. De hecho, de 2003 a 2013, el número de pacientes se ha duplicado, según datos de la SEMICYUC, que también aporta una estimación del gasto que supone la enfermedad para los sistemas de salud. Si tenemos en cuenta el tratamiento y la hospitalización en una UCI, en España la cifra es de 17.000 euros por persona, menos que en Alemania, donde oscila entre 25.000 y 50.000 euros. El gasto aumenta porque las personas con sepsis son de dos a tres veces más propensas a reingresar en el hospital respecto a las que sufren otras dolencias como insuficiencia cardiaca, neumonía y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Además de centrarse en el diagnóstico y el tratamiento, los investigadores estudian la prevención. Científicos de la Universidad de Granada han demostrado que la melatonina –una hormona del cuerpo que también se administra como medicamento– es capaz de prevenir el desarrollo de la sepsis experimental y, en animales, consigue que se recuperen del shock séptico, lo que reduce mucho la mortalidad. “Hemos demostrado que la melatonina frena las tres vías de la inmunidad innata en la sepsis”, resalta Darío Acuña, catedrático de Fisiología de esa universidad. En un ensayo clínico con pacientes –han finalizado la fase II, en la que se mide la eficacia y seguridad del medicamento–, han obtenido resultados similares a los conseguidos en modelos animales. “La mortalidad bajó a cero en los pacientes tratados con melatonina y la recuperación fue mucho más rápida, se redujo hasta en un 45% la estancia hospitalaria”, mantiene el experto, que califica la melatonina como molécula de “excepcional importancia” para tratar la sepsis y anima a la comunidad científica a seguir con los ensayos clínicos.

Superada la enfermedad, en función de su gravedad y de la respuesta del organismo al tratamiento, el paciente puede recuperarse por completo o, como sucede en muchos casos, sufrir secuelas. El antes citado Guillem sufre movilidad reducida del hombro y del pie derecho, problemas linfáticos y dolor en el pecho, hombros y espalda. Si los pacientes tienen enfermedades crónicas previas, la sepsis puede agravarlas y también alterar el sistema inmunitario de cualquier superviviente, haciéndolo más vulnerable a futuras infecciones.

Para que la dolencia deje de ser una gran desconocida para la sociedad, Guillem ha creado la fundación Aturem la sèpsia, Associació Guillem C. G., donde recaudan fondos para su investigación y prevención. “Conseguir la implicación de todos, pacientes, profesionales sanitarios y administración, es fundamental para reducir la mortalidad”, concluye el presidente de la SEMICYUC. Y no hay tiempo que perder porque, con la sepsis, cada minuto cuenta.

El papel crucial de los huéspedes intestinales

Lejos de atacar un área limitada o restringida del organismo, la sepsis provoca una grave alteración en la circulación sanguínea que puede alcanzar a la microbiota intestinal, el numeroso conjunto de microorganismos (sobre todo bacterias) que habitan en nuestro aparato digestivo. Una reciente investigación ha demostrado que la comunidad de microbios juega un papel importante en el daño a los órganos. Los investigadores compararon la composición microbiana entre un grupo de personas sanas y otro grupo de individuos afectados por sepsis, y vieron que la microbiota intestinal de estos últimos se mostraba alterada. A continuación, los científicos trasplantaron las heces a ratones y comprobaron las lesiones que se producían en sus órganos. Aquellos roedores que tenían las heces sin sepsis, sufrieron menos daño hepático que los otros, lo que sugiere un posible efecto protector y terapéutico de la microbiota saludable. “En el futuro, las heces sanas de donantes podrían servir como una estrategia de tratamiento eficaz para la sepsis, pero necesitamos controlar la calidad del donante y se requiere más práctica clínica”, avanza Peng Chen, profesor del departamento de Fisiopatología de la Universidad de Medicina del Sur (China).