Trasplantes de órganos: cuando la inmunidad es el problema

Naiara, un bebé de apenas dos meses, hizo historia al convertirse en receptor del primer trasplante del mundo de un corazón infantil en parada, aun teniendo incompatibilidad sanguínea con el donante. Para recuperar el órgano del fallecido antes de su extracción, se utilizó un procedimiento llamado circulación extracorpórea, que permite mantener oxigenado el corazón a través de una máquina. Tal y como explicó el equipo que intervino a la pequeña Naiara, en el hospital madrileño Gregorio Marañón, este tipo de trasplantes, hasta hace poco inviables, aumenta significativamente la esperanza de vida de pacientes pediátricos, para los que se producen muy pocas donaciones.

No pasa semana sin que sepamos de un nuevo avance en el campo de los trasplantes. Un niño con una grave malformación intestinal sale de la mesa de operaciones del Hospital Universitario La Paz de Madrid con nuevo estómago, hígado, duodeno, intestino delgado, segmento de colon y páncreas. También en la capital, pero en el hospital Puerta de Hierro, el equipo médico se enfrenta por primera vez a un trasplante simultáneo de dos corazones. Y en el Hospital Clínic de Barcelona, una paciente recibe un trasplante de útero de una donante viva, lo que le ha abierto la posibilidad de quedarse embarazada.

La actividad de donación y trasplante en 2020 estuvo marcada por la crisis de la covid-19, pero, a pesar de las múltiples dificultades, se realizaron en España 4.427 trasplantes de órganos, lo que corresponde a una tasa de 93,3 por millón de población (p.m.p.). La cifra es muy superior al resto de los países en época prepandémica, de ahí que nuestro país sea un referente a nivel internacional. Aun así, al acabar el año, 4.794 pacientes estaban en lista de espera, 92 de ellos, niños. “Existe una enorme desproporción entre la oferta y la demanda o una incapacidad para cubrir las necesidades de órganos para trasplante de la población, que además envejece y desarrolla patologías”, afirma Beatriz Domínguez-Gil, directora general de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Un trasplante consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro que funciona adecuadamente. Puede tratarse de un órgano sólido (riñón, corazón, hígado), tejidos (hueso, tendón, córneas, piel) o bien progenitores hematopoyéticos (los que generan la sangre, es decir, médula ósea). En cualquier caso, es la mejor solución –y a veces la única– para evitar la muerte o mejorar la vida de personas que sufren un daño irreversible en alguno de sus órganos. En España, este procedimiento está regulado por una ley que vela por el altruismo en la donación y la equidad en el acceso al trasplante.

La implantación de un cuerpo extraño en el organismo representa una batalla médica y farmacológica de gran envergadura. A diferencia de lo que ocurre con una transfusión de sangre, los órganos trasplantados, aunque exista una alta compatibilidad, suelen ser rechazados, ya sea de forma inmediata o más a largo plazo. Por ejemplo, la fecha de caducidad de un riñón es de diez años; la de un pulmón, cinco; la de un corazón, trece; y la de un hígado, diecisiete . En pacientes pediátricos, esto supone que podrían necesitar un reemplazo varias veces a lo largo de su vida, cuando la disponibilidad de órganos infantiles además es muy escasa.

El rechazo se produce porque el sistema inmune está diseñado para buscar y destruir aquellas células que reconoce como extrañas. Para evitarlo, se reducen las defensas del organismo a la mínima expresión a través de fármacos inmunosupresores. “La mayor parte de los pacientes necesitan esta terapia de por vida”, explica la directora de la ONT. El problema es que “la inmunosupresión genera patología, y, por otro lado, el paciente trasplantado ya tiene, en un gran porcentaje, mucha comorbilidad asociada”. Esto es lo que justifica que tenga mayores probabilidades de desarrollar enfermedades graves, desde alteraciones renales hasta infecciones, osteoporosis e incluso cáncer. En niños, además, pueden darse problemas de crecimiento y cognitivos, entre otros.

De ahí que científicos de todo el mundo estén trabajando en desarrollar estrategias que permitan minimizar la dependencia de la inmunosupresión farmacológica para prevenir el rechazo de los órganos sólidos y que aseguren “un solo órgano trasplantado para toda la vida”, en palabras de Antonio Pérez, jefe de Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica y Trasplante Hematopoyético en La Paz.

Este hospital madrileño es pionero en la inducción de tolerancia inmunológica, una estrategia que propone transferir, junto con el órgano, progenitores hematopoyéticos del mismo donante. “Esta aproximación se basa en la observación de que, en el trasplante de médula ósea, prácticamente en el 90 % de los pacientes se elimina la medicación inmunosupresora al cabo de uno o dos años”, aclara el doctor Pérez. Trasladado a los trasplantes de órganos sólidos, supone engañar al sistema inmune del paciente para que no rechace el injerto, porque viene acompañado también de su propio sistema inmune. “Las células inmunológicas del donante y del receptor conviven en paralelo como en los trasplantes de médula”.

Así, en 2020 se realizó en el Hospital Universitario La Paz el primer trasplante simultáneo visceral y de progenitores hematopoyéticos del mundo. El paciente, un joven de quince años, padecía displasia epitelial intestinal, una enfermedad congénita y hereditaria por la que el intestino no absorbe nutrientes debido a un problema en la mucosa y que requiere alimentación intravenosa desde el nacimiento. Anteriormente, había recibido dos trasplantes, uno de intestino y otro multivisceral, con rechazo de los órganos en ambos casos. En esta tercera intervención, los especialistas le trasplantaron estómago, intestino delgado y grueso, páncreas e hígado, además de médula ósea del donante (previamente manipulada para recuperar las células madre). De este modo se disminuía el riesgo del fantasma del rechazo.

Aunque hoy, todavía, suene a ciencia ficción, lo cierto es que la medicina regenerativa promete, en un futuro no muy lejano, acabar con el problema de la escasez de órganos y la necesidad de medicación inmunosupresora. Las células se podrán modificar con ingeniería genética para volverlas a introducir en el organismo. Y se podrán cultivar tejidos en el laboratorio, como un trozo de piel o de corazón, para reparar los que están afectados. De hecho, ya se ha conseguido. Existen alternativas al trasplante tradicional muy prometedoras, como es el caso de los xenotrasplantes , esto es, órganos humanizados procedentes de animales, como el cerdo; el desarrollo de órganos sintéticos ; y la impresión tridimensional de vísceras desde cero, usando células en lugar de tinta .

En 2019, por ejemplo, un grupo de científicos de la Universidad de Tel Aviv, en Israel, presentó el primer prototipo de corazón humano impreso en 3D a partir de tejido humano y con vasos sanguíneos, incluidos capilares. “Tomamos una pequeña biopsia de tejido graso del paciente, quitamos todas las células y las separamos del colágeno y otros biomateriales, las reprogramamos para que fueran células madre y luego las diferenciamos para que fueran células cardíacas y células de vasos sanguíneos”, explicó entonces uno de los autores del estudio, el profesor Tal Dvir. Los biomateriales se procesaron para convertirlos en biotinta, lo que permitió imprimir con las células. El corazón, del tamaño de una cereza, palpitaba lleno de vida.

Los xenotrasplantes, esto es, los trasplantes en los que el donante y el receptor son de especies distintas, se practican desde hace décadas y han ayudado, por ejemplo, a reemplazar la válvula aórtica en humanos gracias a tejido porcino o bovino. El siguiente paso, sin embargo, es la creación de órganos humanos en el seno del animal, algo que el español Juan Carlos Izpisúa, investigador del Instituto Salk de Ciencias Biológicas, en California, intentó sin éxito con cerdos en 2017. Este año, sin embargo, anunció haber desarrollado por primera vez un embrión de mono con células humanas en colaboración con un grupo de científicos chinos. En concreto, han sido capaces de reprogramar las células con un cóctel químico para convertirse en cualquier tejido (piel, músculo, hígado, corazón), las han inyectado en un embrión de Macacus fascicularis y han dejado crecer el embrión resultante durante veinte días. El objetivo de estos experimentos con embriones quiméricos (con contenido genético de dos especies distintas) es la posibilidad de realizar trasplantes de órganos entre especies o la regeneración de tejidos humanos con material de otros animales. Pero sin duda plantea grandes dilemas éticos que la comunidad científica ya se ha encargado de poner sobre la mesa, como la posibilidad de crear una especie inter media o la producción de órganos no deseados.