¿Por qué pasamos cada vez más por el quirófano?

En España se practican un 30% más de intervenciones quirúrgicas que hace una década. ¿Está justificado tal aumento?

Cirugía Estética

En 2013 se realizaron cerca de cinco millones de intervenciones quirúrgicas en España, según el último Anuario estadístico publicado por el INE (Instituto Nacional de Estadística). Esta cifra supone un aumento de más del 34 % respecto a las operaciones que se llevaron a cabo en el año 2000 –que no llegaron a 3.700.000–, como recoge la Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 

Este fuerte incremento se explica por la unión de varios factores, entre los que destacan el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población. "Cada vez hay más personas de edad avanzada. En ellas aumenta la incidencia de varios tipos de cáncer en potencia operables y de otras enfermedades benignas que también se pueden intervenir quirúrgicamente", destaca Raquel Sánchez Santos, jefa de Servicio de Cirugía General y Digestiva del Complejo Hospitalario y Universitario de Pontevedra.

De los nuevos tumores diagnosticados en 2012, más del 60 % los sufrieron individuos con 65 años o más, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). La doctora Sánchez Santos afirma que han notado el incremento de casos que se operan por la alta prevalencia de los cánceres gástrico, mamario y de colon en personas mayores.

La culpa la tienen los años

Al aumento de la esperanza de vida hay que sumar los avances médicos y asistenciales en todo el camino que sigue el paciente desde que ingresa en el hospital hasta que se tumba en la mesa de operaciones. Gracias a todas estas mejoras, hoy los ancianos tienen la opción de someterse a cirugías con muchas posibilidades de salir adelante.

"Cuando hice la residencia, hace unos quince años, se consideraba mayor a un paciente que tenía setenta o más años. A partir de esas edades, ponías en duda la necesidad de una cirugía, y ahora eso ya no ocurre", mantiene Carlos Moreno, jefe de Servicio de Cirugía del Complejo Hospitalario La Mancha Centro (Ciudad Real). Y añade: "Hoy estamos tratando a pacientes octogenarios e incluso nonagenarios".

Los adelantos en la cirugía mínimamente invasiva (CMI), con pequeñas incisiones en los tejidos del paciente, han permitido que se incrementen las operaciones en este segmento de edad, pero también en otras personas que temen entrar a una sala de operaciones.

Hoy se intervienen hasta las metástasis

Otro factor que explica el aumento de actividad en los quirófanos en la última década es el avance de la cirugía oncológica, lo que ha hecho posible tratar tumores que antes se descartaban. Si hace unos años la única opción que les quedaba a ciertos enfermos era tomar fármacos para reducir el dolor, hoy algunos casos de cáncer y procesos metastásicos ya se pueden operar. "Hasta hace dos décadas, muchos pacientes que ahora intervenimos en el quirófano, con metástasis hepáticas complejas, carcinomatosis peritoneal (tumores digestivos y ginecológicos esparcidos en la cavidad abdominal), recidivas (reapariciones) complejas de otros tumores a los que ofrecemos una supervivencia superior e incluso la curación, eran sistemáticamente desestimados", recuerda Pedro Antonio Cascales, cirujano del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, en Murcia.

Una opinión que comparte Rafael Morales, coordinador de la Unidad de Cirugía Oncológica Peritoneal del Hospital Universitario Son Espases, en Palma de Mallorca: "Pacientes con tumores avanzados que antes se consideraban inabordables en quirófano hoy en día se están operando, con lo que se está consiguiendo aumentar su supervivencia".

Que las intervenciones tengan éxito depende de muchos factores, y uno de ellos son los cuidados previos a los que se somete a la persona cuando está ingresada en el hospital a la espera de su operación. Es lo que se conoce como cuidados perioperatorios. Se prepara al paciente para la cirugía, mejorando, por ejemplo, su estado nutricional o tratando su anemia si es que la tuviera. Con un mejor estado de salud previo, tendrá más posibilidades de que la intervención llegue a buen puerto.

En el incremento de las intervenciones también influye que hoy se operen enfermedades antes incluso de que causen síntomas, gracias a que se han generalizado los programas de cribado o screening. El estudio genético y la mejora de las técnicas diagnósticas ayudan a los médicos a adelantarse a las señales de una dolencia, como indica Jesús Villar del Moral, jefe de Sección de Cirugía Endocrina del Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

quirofano 2

El médico propone y el paciente dispone

Ningún cirujano consultado en este reportaje cree que dentro de este volumen de operaciones haya alguna innecesaria, es decir, que una enfermedad determinada se pudiera haber resuelto con otro tratamiento sin pasar por un quirófano y con los mismos resultados de mejoría o curación.

En el caso del cáncer, será el oncólogo quirúrgico el que informe al enfermo de las alternativas que tiene. "Para muchos procedimientos en oncología existen opciones quirúrgicas y no quirúrgicas. El cirujano las conoce y evalúa los pros y contras de todas, con el objetivo de ofrecer al paciente una información adecuada para que este pueda seleccionar el tratamiento que considere oportuno", señala Antonio Barrasa, oncólogo quirúrgico y vocal de la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ). Cuando los tumores están localizados, la cirugía es la opción que ofrece más garantías de curación, según este médico.

Al menos, esto es así hoy día. La investigación científica permite que cambien las estrategias de tratamiento del cáncer y de otras dolencias, lo que significa que se dejen de realizar unas intervenciones por otras que demuestren ser más seguras y eficaces. "Un protocolo no se abandona hasta que no se encuentra otro que sea mejor. Un ejemplo es el cáncer de esófago o de recto: se está investigando mucho e invirtiendo dinero para saber a qué pacientes se les puede evitar la cirugía tras un tratamiento con quimioterapia y radioterapia”" añade el doctor Barrasa.

Dependiendo de la dolencia y del caso concreto de cada paciente, puede que la cirugía no sea la opción más adecuada, y esto lo tienen en cuenta los médicos. "De forma paralela al desarrollo de técnicas en el ámbito quirúrgico, se han producido avances en la radioterapia, las técnicas de rehabilitación y los fármacos, lo que hace que tengamos muchas más opciones eficientes a la hora de tratar una determinada enfermedad", explica Álvaro Juárez, jefe de Urología del hospital de Jerez de la Frontera.

La cirugía no es infalible 

Elija la opción que elija el paciente, los facultativos recuerdan que en la medicina no existen dogmas y que los cirujanos actúan en función de la mejor evidencia científica disponible. Los cirujanos descartan que en España existan diferencias entre la sanidad pública y la privada a la hora de realizar más o menos operaciones; los médicos operan siguiendo el consenso científico internacional, no por motivos económicos. "Basándome en mi experiencia como jefa de un servicio de cirugía general y digestiva, no creo que en la práctica diaria se realicen intervenciones innecesarias", subraya la cirujana Sánchez Santos.

Sin embargo, a la Asociación el Defensor del Paciente sí le han llegado reclamaciones por operaciones que no debieron hacerse a juicio de los denunciantes. Carmen Flores, su presidenta, afirma que ocurren más en centros privados y pone como ejemplo algunos casos de cáncer de tiroides. "Una de las razones por las que se intervienen quirúrgicamente situaciones que se evitarían con tratamiento farmacológico o rehabilitador son las listas de espera para estos tratamientos", sostiene.

El estándar de tratamiento en el caso de las neoplasias tiroideas es la cirugía. Ahora bien, en casos muy puntuales existen otras opciones, que detalla el doctor Villar del Moral. "En determinados cánceres de tiroides, es decir, en carcinomas papilares que sean únicos, menores de un centímetro de diámetro y sin que afecten a los ganglios, estudios procedentes de Japón han demostrado que los pacientes sometidos a seguimiento, sin operación, tienen la misma baja tasa de mortalidad a largo plazo que los operados", puntualiza.

Con otros casos, como el nódulo tiroideo benigno, se podrían usar técnicas alternativas a la cirugía, como la ablación por radiofrecuencia –que utiliza la energía térmica para eliminar la zona problemática–, pero el doctor Villar del Moral advierte de que sus resultados a largo plazo no están definidos del todo.

También hay que tener en cuenta la predisposición que muestre la sociedad hacia estas terapias novedosas. "Es poco probable que la población española acepte, suponiendo que se le dijera que tiene un cáncer a dicho nivel y aunque sea de bajo riesgo, que no se le intervenga, sino que se le revise cada cierto tiempo sin hacer nada más", opina el cirujano.

En la comunidad médica está sobre la mesa este debate, de observar o intervenir en casos concretos como el que acabamos de citar. El desarrollo de técnicas de diagnóstico más precisas ha permitido encontrar lesiones de pequeño tamaño que se corresponden con el cáncer de tiroides.

"Ante la falta de experiencia en el manejo de estas lesiones, parecía más razonable someter al paciente a una tiroidectomía (extirpación de la glándula o parte de ella), que a buen seguro sería curativa, antes que esperar y perder esta oportunidad y quizás al paciente", justifica el doctor Barrasa. No obstante, recuerda que es la comunidad científica, en la que se incluyen los cirujanos, la primera en mantener una actitud crítica respecto a qué decisión tomar.

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¿Se hacen demasiadas cesáreas en España?

Otro debate recurrente es la proporción de cesáreas practicadas en cada hospital. De hecho, este valor se suele tomar como un criterio de calidad del centro. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la cifra se sitúe entre el 10 % y el 15 % del total de partos atendidos. En España, en 2001, casi el 20 % de los bebés nacieron por medio de esta intervención quirúrgica, una proporción que subió más de dos puntos trece años después, hasta el 22,29 %, según los últimos datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), donde registran su actividad los hospitales del país. 

"La OMS no es el órgano regulador de las cesáreas del mundo", aduce Tirso Pérez Medina, jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Puerta de Hierro, en Madrid. En su opinión, tasas cercanas al 20 % como las que tenemos en España son adecuadas. No obstante, admite que "quizá pueda haber alguna cesárea más de la que debiera", y lo achaca, en parte, a que en los datos publicados se aglutinan tanto los hospitales públicos como los privados, que tienden a emplear más este tipo de operación. Así lo revelaba una reciente investigación publicada en El País, que reflejaba tasas de cesáreas del 38,1 % en la privada frente al 21,9 % de la pública en 2014.

Abusar de esta práctica puede resultar peligroso tanto para el feto como para la madre. "Una intervención que no esté indicada es deontológicamente inadmisible, sobre todo una operación que todo el mundo piensa que es inocua. La cesárea no lo es", advierte Pérez Medina, que también es vicepresidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Al ser una intervención mayor, entre las complicaciones destacan las hemorragias y las infecciones.

Sin embargo, también es negativo que este índice sea muy bajo y no se realice una cesárea cuando clínicamente esté indicada, puesto que pone en peligro a la madre, pero, sobre todo, al futuro recién nacido. "Hay hospitales que presumen de tener tasas de cesáreas del 15 %, 14 % o 13 %, pero luego habría que ver los índices de morbilidad (proporción de personas que enferman en un lugar y un momento determinados) y mortalidad que tienen", comenta el ginecólogo. Según sus estimaciones, por cada punto que se baja en tasas inferiores al 20 % de cesáreas, se van asumiendo más enfermedades, tanto para la madre como para el feto.

Famosos en el quirófano

La mesa de operaciones no entiende de fama, y por ella pasan todo tipo de personajes. Uno de los casos más comentados fue la apendicitis que sufrió Rafa Nadal antes de disputar el Masters 1000 de Shanghái en octubre de 2014. Los médicos chinos que le diagnosticaron la dolencia le dieron a elegir entre operarlo o administrarle antibióticos, y el tenista manacorí se decidió por la segunda opción. No obstante, cuando volvió a España unas semanas más tarde, tuvo que ser intervenido para extirparle el apéndice.

"El tratamiento estándar es operar", explica el doctor Cascales. Aunque hay casos de apendicitis no complicadas que se tratan con antibióticos, el cirujano recuerda que al menos a uno de cada tres de estos pacientes hay que acabar operándolo porque el tratamiento con fármacos fracasa en el primer año. Otra cuestión es el coste económico de una u otra opción. Según los cirujanos consultados, la terapia farmacológica acarrea mayores gastos, puesto que la hospitalización es más larga y requiere más pruebas respecto a la cirugía actual. "Tanto con técnicas mínimamente invasivas como con una cirugía convencional, si la apendicitis no está complicada, en veinticuatro horas el paciente regresa a su domicilio sin asumir grandes riesgos", resume el doctor Moreno.

Junto a la apendicitis, dolencias como la hernia de hiato y el reflujo son muy habituales entre la población. Si hace dos décadas la norma era no operar –la intervención era muy traumática para el paciente, puesto que obligaba a abrir sus paredes abdominales, lo que aumentaba los riesgos y suponía un periodo posoperatorio muy largo–, hoy las cosas son diferentes."Con la cirugía mínimamente invasiva, como la laparoscópica, la situación ha cambiado por completo", apunta el doctor Moreno. Ahora, los cirujanos aconsejan intervenir en muchos más casos, para que el paciente no tenga que tomar protectores gástricos de por vida. Hace unos años, sentar al enfermo en la mesa de operaciones por estas dolencias era la excepción. "Hoy operas y a la mañana siguiente el paciente está en su casa, y, una semana más tarde, incorporado a un régimen de vida habitual, sin ningún problema", concluye el cirujano.

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