La verdadera fuerza del efecto placebo

Nadie duda de que el cerebro reacciona ante la mera posibilidad de recibir un tratamiento. Pero ¿cómo se produce este fenómeno?

En 2004, María Jesús, de 64 años, sintió las primeras molestias. A pesar de su sobrepeso, siempre había sido muy activa, hasta que la rodilla derecha empezó a darle problemas. Se levantaba por la mañana y notaba una extraña rigidez que daba paso a un dolor cuando apoyaba el pie en el suelo. Poco a poco, se vio imposibilitada para caminar. Según el médico, padecía artrosis y debía someterse a un procedimiento quirúrgico rápido y sencillo conocido como artroscopia. Esta intervención de lavado de la articulación produce un alivio duradero en un 80 % de los pacientes, e hizo también su trabajo con María Jesús, mi abuela. Pero en realidad no hay pruebas de que cure o detenga la artrosis. En 2002, un grupo de científicos estadounidenses, intrigado por esta circunstancia, decidió investigar la verdadera eficacia de la operación, con conclusiones sorprendentes.

Y es que cuando se compara con una intervención de pega, diseñada para convencer a los pacientes, la artroscopia no consigue mejores resultados. A pesar de ello, “es la más común de las cirugías ortopédicas, y la rodilla, la articulación donde se realiza con más frecuencia”, recordaban los expertos norteamericanos en la revista New England Journal of Medicine. Entonces, ¿por qué responde tan positivamente la mayoría de quienes pasan por el quirófano?

Esto se pregunta desde hace más de quince años Ted Kaptchuk, director del Programa de Estudios del Placebo, en la Escuela Médica de Harvard. Kaptchuk practicó la acupuntura durante años, aunque algunas recuperaciones milagrosas le convencieron de que tenía que haber algo más en juego. Es sabido que determinadas personas son capaces de mejorar ante la más mínima insinuación de un tratamiento. “Siempre pensé que la sugerencia, el ritual, las creencias y todas esas ideas que ponen nerviosos a los científicos eran componentes importantes”, explica.

Cuando Kaptchuk llegó a Harvard a finales de los años 90, la mayoría de sus colegas consideraban los placebos como meras píldoras de azúcar inocuas, el patrón contra el que se comparaba la efectividad de un tratamiento real. Sin embargo, él intuía su potencial curativo. “Si las personas se sentían mejor, me parecía que se podrían usar como un complemento terapéutico”, señala. El problema era que, a menos que averiguara empíricamente cómo funciona este proceso, le costaría sacar adelante su idea.

La importancia del factor humano

El experto norteamericano empezó a investigar en serio, y lo primero que descubrió fue que no todos los placebos actúan igual. Una inyección de solución salina o el pinchazo de una falsa aguja de acupuntura son más eficaces que una pastilla, así que el método de administración influye en el resultado. Además, era evidente que entre la práctica de los galenos convencionales y los alternativos solía haber diferencia en cuanto al trato y tiempo dedicado a los pacientes.

Con la colaboración de gastroenterólogos de la Escuela Médica de Harvard, Kaptchuk diseñó un experimento en 2008 para cuantificar la importancia de ese factor humano. Así que seleccionó a 262 personas que padecían el síndrome del intestino irritable, un trastorno gastrointestinal crónico vinculado al estrés. Era un blanco perfecto: además del dolor, dolencias como la depresión y la ansiedad responden bastante bien a los placebos, quizá por su relación más directa con la mente.

 

Los voluntarios fueron separados en tres grupos. El primero no recibió tratamiento, el segundo se sometió a sesiones de acupuntura con agujas que no llegaban a perforar la piel y el tercero recibió una pseudoterapia similar, aunque dispensada por médicos que mostraron expresamente interés por sus síntomas y molestias.

Resultado: mientras que los pacientes del segundo grupo no notaron nada, los del tercero sí experimentaron mejoras significativas. Estos resultados respaldaron lo que hoy se conoce como el efecto del cuidado, y explicarían por qué los pacientes con artrosis perciben beneficios tras someterse a una artroscopia. A pesar de todo, poco o nada se ha hecho para incluir estos hallazgos en la práctica clínica cotidiana, y eso que muchos médicos aceptan sin rechistar la importancia del efecto placebo cuando se trata de terapias alternativas.

Los antidepresivos, en cuestión

Otro ejemplo de ese rechazo son las discusiones que se generan en torno al trabajo de Irving Kirsch, director adjunto del Programa de Estudios del Placebo. Las investigaciones realizadas por Kirsch indican “sin sombra de duda”, según explica a MUY, que los antidepresivos no son más eficaces que una pastilla sin principios activos, datos que se conocen desde 1998.

A pesar de ello, sus conclusiones siguen siendo objeto de controversia, y no han tenido reflejo en el uso –y abuso– de estos medicamentos, “algo preocupante si tenemos en cuenta sus posibles efectos secundarios”, señala el experto. Y añade: “La medicina actual reacciona ante estas evidencias intentando potenciar la acción de los fármacos cuando debería buscar cómo aumentar la de los placebos”.

Algunos críticos afirman que se trata de un enfoque antiético, porque supone privar al enfermo de una terapia real. Pero esta opinión parece alejada de la realidad si tenemos en cuenta que la mayoría de los médicos reconoce la utilidad de los placebos: los datos apuntan a que su empleo está generalizado.

“Realmente, la mayoría de los productos que se venden en las farmacias, los llamados medicamentos de venta libre, tienen un efecto farmacológico nulo. La percepción de su utilidad se debe a que muchas veces se administran cuando la enfermedad empieza a remitir. Por ejemplo, un resfriado común no suele durar más de una semana, cuando rara vez tomamos el fármaco antes del tercer día. De esa forma, su curso natural soluciona el problema en un par de días más, pero creemos que el mérito lo tienen las pastillas”, afirma Fabrizio Benedetti, que trabaja en la Facultad de Medicina de la Universidad de Turín. Desde mediados de los años 90, Benedetti estudia los placebos como herramienta, según él, para comprender el funcionamiento del cerebro.

Su interés científico tiene precedentes. A finales de los años 70, Jon D. Levine, Newton C. Gordon y Howard L. Fields, de la Universidad de California en San Francisco, se fijaron en que sin intervención de anestésicos algunas personas vivían la extracción de un diente como una experiencia traumática, mientras que otras solo manifestaban un cierto malestar. El descubrimiento de las endorfinas en 1974 había demostrado que, sujeto a ciertos estímulos, el cuerpo es capaz de fabricar analgésicos potentes. ¿Podrían esos neurotransmisores estar implicados en el efecto placebo?

Para poner a prueba su hipótesis, los investigadores establecieron en primer lugar quiénes sentían menos dolor después de recibir una inyección de solución salina. Si las endorfinas eran las responsables, un bloqueo de los receptores usados por ellas en el sistema nervioso central las de­sactivaría. Y así fue. Gracias a que esas sustancias son opiáceos naturales, podían utilizar naloxona, un fármaco empleado para contrarrestar las intoxicaciones de morfina o heroína. Con una simple dosis, incluso los pacientes más sensibles al placebo dejaron de sentir sus beneficios.

Publicado en la revista The Lancet, fue solo el primer estudio en demostrar esos efectos fisiológicos reales. Tecnologías como la resonancia magnética funcional (RMf) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) han permitido detallar qué ocurre en el cerebro en tiempo real cuando se pone en marcha la respuesta. “Implica una gran cantidad de moléculas; muchas veces, las mismas que se activan con los fármacos reales”, afirma Benedetti. Una investigación con enfermos de párkinson, por ejemplo, demostró que una inyección de solución salina promueve la síntesis de dopamina, el neurotransmisor afectado por esta dolencia. O sea, lo mismo que intentan los medicamentos.

El riesgo de recetarlos

Tales revelaciones ponen de manifiesto la necesidad imperiosa de estudiar este fenómeno, ya que puede interferir con fármacos que dependen de la activación de los mismos circuitos cerebrales. Además, la mayoría de los especialistas está de acuerdo en que el uso generalizado de placebos por parte de los médicos de cabecera, sin que se conozcan todos los detalles de su funcionamiento, comporta ciertos riesgos. Por ejemplo, la mayoría de facultativos reconoce haber recetado antibióticos a sabiendas de que el paciente sufría algún tipo de infección vírica, contra las que no tienen ningún efecto. Y son de sobra conocidos los peligros de tomar estos medicamentos sin necesidad.

Los riesgos son tan reales que, en algunos casos, comportan daños irreversibles e incluso la muerte. En 2011, Kaptchuk dirigió un estudio sobre el asma. Como venía siendo la norma, el grupo tratado con placebo notó mejoría, así que los investigadores pensaron que el inhalador falso era capaz de restaurar la función pulmonar. La sorpresa surgió cuando comprobaron que no era así: solo el fármaco real combatía los síntomas.

La discrepancia entre los resultados objetivos y las nociones subjetivas de los pacientes puede resultar, pues, fatal. Tal como explicó la ex doctora militar Harriet A. Hall, conocida crítica de las medicinas alternativas, en una entrevista para la revista norteamericana The Atlantic, “si algo ineficaz hace sentirse mejor a los afectados, esto podría retrasar peligrosamente la administración del tratamiento”. Para esta experta, la mayoría de los estudios sobre las consecuencias beneficiosas del placebo en realidad demuestra que tal cosa no existe; el resultado observado es exactamente el mismo que si no se trata al paciente.

Se refiere, sobre todo, a varios artículos publicados por científicos daneses a lo largo de la última década. Asbjørn Hróbjartsson, investigador del Centro Cochrane Nordic, en Copenhague (Dinamarca), y uno de los autores de los mencionados estudios, matiza las conclusiones de Hall: “Aunque suelen tener un efecto modesto, las reacciones son muy variadas. Además, nosotros no consideramos la relación médico-paciente ni otros enfoques”.

No hay un solo efecto

Para Hróbjartsson, sus investigaciones no niegan la existencia del efecto placebo; simplemente, ponen de manifiesto que son necesarios métodos más rigurosos para entenderlo: “Hablamos de algo muy complejo”, resume. Distintos estímulos dan origen a reacciones tan diferentes que algunos científicos abogan por dejar de usar el mismo término para referirnos a todos ellos.

En la misma línea, tanto Kaptchuk como Benedetti defienden que no hay uno, sino muchos efectos placebo, condicionados por multitud de factores. Las expectativas son, claro está, importantes: según un experimento realizado por el estudioso italiano, algo tan recetado como el diazepam –más conocido por su nombre comercial, Valium– solo es eficaz si el paciente sabe que lo está tomando. De todos modos, Benedetti aclara que la predisposición depende de los aprendizajes previos y de los cambios que hayan operado en el cerebro del consumidor.

Por ejemplo, después de que un paciente experimente un alivio del dolor por acción de la morfina, las vías neurológicas activadas por un placebo son diferentes a las que actúan en alguien que haya tenido una experiencia similar con un compuesto distinto, como el ibuprofeno. Así lo explica Benedetti: “Cuando un paciente recibe morfina durante tres o cuatro días, su cerebro aprende a asociar el tratamiento con una reducción del dolor. Si al quinto día se le administra una pastilla de pega, la inmensa mayoría seguirá manifestando que siente menos dolor”, explica el experto. Y añade: “Sin embargo, si el pseudofármaco se usa el primer día, solo un porcentaje reducido de pacientes responderá positivamente”. Y lo mismo ocurre con los analgésicos de uso cotidiano: “Aprendemos a asociar una pequeña pastilla blanca –la aspirina– con una disminución del dolor de cabeza”.

Predrag Petrovic, del Instituto Karolinska, en Estocolmo (Suecia), ha desarrollado una teoría sobre los orígenes de este fenómeno. Defiende que no es más que una consecuencia del procesamiento de información. Para Petrovic, que publicó en 2002 la primera descripción de los mecanismos neuronales involucrados en la acción analgésica de los placebos, “no es más que una estrategia del cerebro para minimizar las diferencias entre lo que cree que va a ocurrir y lo que de verdad ocurre”. De acuerdo con sus estudios, la corteza orbitofrontal y el córtex del cíngulo anterior se ocupan de alterar la anticipación y modular la reacción en el caso de que ocurra un desajuste. “El nivel de conectividad entre estas dos regiones determina la capacidad de una persona para responder a los placebos”, conjetura en un trabajo publicado en 2010.

Los enfermos de alzhéimer, inmunes

A falta de datos concluyentes para confirmarlo, ya nadie duda de que las expectativas juegan un papel clave. Un buen ejemplo son los enfermos de alzhéimer, inmunes a los falsos tratamientos. Además, deben tomar dosis muy elevadas de analgésicos para combatir el dolor. ¿Por qué? En 2006, Benedetti demostró que se debe a que las zonas del cerebro implicadas en la previsión del futuro tienen problemas de conexión con otras áreas, y no reciben correctamente las señales de los opiáceos endógenos.

Está claro que si se suman las dificultades del sistema nervioso para combatir el sufrimiento físico a la falta de esperanzas acerca del éxito del tratamiento, hasta los fármacos más potentes pierden eficacia.

Estos hallazgos originaron una batería de experimentos para desentrañar los complejos mecanismos neurobiológicos implicados en la respuestas a los placebos. Sin embargo, “no queda claro cómo podremos utilizar ese conocimiento para desarrollar herramientas prácticas en un entorno clínico”, señalaban en un artículo reciente Andrew Geers, de la Universidad de Toledo, en Ohio, y Franklin Miller, de los Institutos Nacionales de la Salud estadounidenses. Ambos criticaban que se haya invertido tanto esfuerzo para entender los resortes cerebrales sin ahondar en los procesos psicológicos que los condicionan. “Un conocimiento que permitiría diseñar técnicas de intervención sin engaño”, aseguraban Geers y Miller.

Porque, efectivamente, la inmensa mayoría de los estudios realizados sobre este tema se llevaron a cabo sin que los enfermos supieran que recibían un tratamiento de pega, actuaciones que plantean serias dudas éticas. Lo que nadie se esperaba era que la farsa, además de perjudicar la relación médico-paciente, fuera inútil, tal y como demostró una investigación liderada por Kaptchuk en 2010. Incluso cuando los pacientes con síndrome del intestino irritable se enteraron de que su medicina no era más que una píldora de azúcar, los resultados fueron comparables a los registrados en los ensayos clínicos realizados con fármacos reales.

La confianza de los médicos ayuda

Tanto Kaptchuk como Benedetti defienden que los profesionales de la salud que deseen usar estos descubrimientos deben concentrarse en lo que se conoce como ritual terapéutico. “Sus actitudes, palabras y acciones son muy importantes. Si el facultativo es capaz de mejorar las expectativas del paciente sobre la terapia a recibir, habrá una reducción de ansiedad y, sin duda, una respuesta más satisfactoria”.

Según Kaptchuk, “incluso las señales inconscientes son clave para el éxito”. Una afirmación corroborada por Karin Jensen, del Programa de Estudios del Placebo, que hace dos años escudriñó el cerebro de varios facultativos mientras pasaban consulta. Este experimento permitió concluir que las creencias del doctor sobre el tratamiento, aunque no se mencionen expresamente, condicionan la predisposición del paciente sobre el bien que le va a hacer.

Por ahora, manipular todos estos factores para conseguir resultados objetivos es todavía un espejismo. Sin embargo, el hecho de que los placebos funcionen incluso cuando el paciente sabe que los está tomando, abre la puerta a un enfoque a mitad del camino: el diseño de procedimientos híbridos. “No curarán dolencias víricas ni tumores, pero usados en conjunto con otras actuaciones sí son capaces de, por ejemplo, paliar los síntomas de la quimioterapia o de hacer más llevadera una gripe”, dice Kaptchuk. Una alianza capaz de eliminar ciertos efectos secundarios y que, indica por último Benedetti, también puede potenciar el efecto de los fármacos, lo que permitiría reducir las dosis.

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